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Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal se enumeran a continuación alfabéticamente por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios PDF de relleno e impresión pueden completar en línea e imprimir en papel para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.​​ ​

¡Actualizar!​​ ​

Todos los formularios de elegibilidad presunta para mujeres embarazadas estarán ahora disponibles en nuestro sitio web del proveedor para el/los siguiente(s) formulario(s):
MC 311​​ ​

Formularios MC 300:​​ ​

• MC 306 (15/11) – Nombramiento del Representante​​ ​
  • Alternativa: Español (01/08)​​ ​
• MC 322 (05/07) – Bienes inmuebles y muebles – Suplemento a la solicitud por correo de Medi-Cal​​ ​
  • Alt: Español (09/07) MC 324 (05/07) – Sneede v. Kizer Sección 1931(b) Hoja de trabajo de propiedadMC 325 (05/07) – Solicitud de Medi-Cal transitorio (TMC) o Medi-Cal continuo de cuatro meses​​ ​
• MC 326 A (07/05) – Metodología de Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) Hoja de Trabajo de Elegibilidad para Ingresos Adultos​​ ​ MC 326 C (07/05) – Hoja de cálculo de la metodología de la Renta de Seguridad Suplementaria (SSI) – Hijo elegible con progenitor(es) o progenitor(es) inelegible(s)​​ ​ MC 327 A (05/07) – Hoja de trabajo de propiedad Program Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) para adultos​​ ​ MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child​​ ​
• MC 330 (10/24) – Remisión de recién nacido (No es una solicitud de Medi-Cal (rellenable)​​ ​
  
  • Alt : árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
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  • Fuente grande: Inglés
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• MC 337 (05/07) – Hoja de trabajo para determinar padres desempleados de 100 horas o más​​ ​
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults​​ ​
  • Alt: Instrucciones MC 338 A (05/07) – Hoja de trabajo de la prueba de ingresos del SSI/SSP para el Program discapacidad laboral del 250 por ciento – Adultos MC 338 B (05/07) – Hoja de trabajo de la prueba de ingresos del 250 por ciento para el Programdiscapacidad laboral del 250 por ciento - Niño que aplicar con o sin padre(s) no elegible(s) MC 338 C (05/07) – Hoja de trabajo de la prueba de propiedad del SSI/SSP para el Program de discapacidad laboral del 250 por ciento – Solicitantes adultos y niños
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  • MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program​​ ​ MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits​​ ​MC 354 (05/07) – Actualización de contactos de Medi-Cal​​ ​
  • Alt: Español
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• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information​​ ​
  
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ ​
• MC 356 (07/05) – "Brazos seguros para recién nacidos" Cuestionario médico​​ ​
  • Alt: Español MC 360 (06/07) – Notificación de transferencia intercondal de Medi-Cal MC 360 R (05/07) – Recibo del paquete de transferencia intercondal de Medi-Cal MC 363 (05/07) – Transmisión de Medi-Cal a Healthy Families MC 363 S (05/07) – Transmisión de resumen del condado MC 364 (05/07) – Remisión de exención del Departamento de Envejecimiento de California (CDA) MC 368 (06/07) (Chi) – Aviso del formulario suplementario para solicitantes de inscripción exprés (Chino)​​ ​
• MC 368 (06/07) (HMO) – Aviso de Formulario Suplementario para Solicitantes de Inscripción Expresa (Hmong)​​ ​
• MC 368 (06/07) (Rus) – Aviso de Formulario Suplementario para Solicitantes de Inscripción Exprésa (Ruso)​​ ​
• MC 368 A (11/10) – Información importante para los solicitantes de Medi-Cal​​ ​
  • Alt: Español MC 368 M (06/07) – Formulario suplementario de inscripción rápida para Medi-Cal, Healthy Families y Healthy Kids​​ ​
  • Alt: Español MC 370 (06/13) – Formulario de solicitud conjunta de Healthy Families/Medi-Cal MC 371 (07/09) – Miembros adicionales de la familia que aplicar Medi-Cal​​ ​
  • Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​ ​
• MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)​​ ​
  
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ ​
• MC 373 (12/21) – Remisión del condado al Programde tratamiento del cáncer de mama y de cuello uterino​​ ​
  
• MC 380 (18/06) – Aviso de nombramiento de representante autorizado​​ ​
  
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ ​
• MC 381 (18/06) – Carta de cancelación de representante autorizado​​ ​
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ ​
• MC 382 (18/06) – Formulario de nombramiento de representante autorizado​​ ​
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ ​
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement​​ ​
  • Alt: Español​​ ​