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Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal se enumeran alfabéticamente a continuación por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios de llenado e impresión en PDF pueden completarse en línea e imprimirse en copia impresa para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.

¡Actualizar!

Todos los formularios de Elegibilidad Presuntiva para Mujeres Embarazadas ahora estarán disponibles en nuestro sitio web para proveedores para los siguientes formularios:
MC 311

Formularios MC 300:

• MC 306 (11/15) – Appointment of Representative
  • Alternativa: Español (01/08)
• MC 322 (05/07) – Real and Personal Property – Supplement to Medi-Cal Mail-in Application
  • Alt: Spanish (09/07)  MC 324 (05/07) – Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work SheetMC 325 (05/07) – Request for Transitional Medi-Cal (TMC) or Four Month Continuing Medi-Cal 
• MC 326 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Adult Income Eligibility Worksheet  MC 326 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s)  MC 327 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Adult  MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child 
• MC 330 (10/24) – Newborn Referral (Not an Application for Medi-Cal (fillable)
  
  • Alt : árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
    
  • Fuente grande: Inglés
    
• MC 337 (05/07) – 100 Hours or More Unemployed Parent Determination Work Sheet 
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults
  • Alt: Instructions  MC 338 A (05/07) – SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults  MC 338 B (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program-Child Applying with or without Ineligible Parent(s)  MC 338 C (05/07) – SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants  
    
  • MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program  MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program BenefitsMC 354 (05/07) – Medi-Cal Contact Update
  • Alt: Español  
    
• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information
  
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
• MC 356 (05/07) – “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire
  • Alt: Spanish   MC 360 (06/07) – Notification of Medi-Cal Intercounty Transfer  MC 360 R (05/07) – Medi-Cal Intercounty Transfer Packet Receipt  MC 363 (05/07) – Medi-Cal to Healthy Families Transmittal  MC 363 S (05/07) – County Summary Transmittal  MC 364 (05/07) – California Department of Aging (CDA) Waiver Referral  MC 368 (06/07) (Chi) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Chinese)
• MC 368 (06/07) (Hmo) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Hmong)
• MC 368 (06/07) (Rus) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Russian) 
• MC 368 A (11/10) – Important Information for Medi-Cal Applicants
  • Alt: Spanish  MC 368 M (06/07) – Express Enrollment Supplemental Form for Medi-Cal, Healthy Families, and Healthy Kids
  • Alt: Spanish  MC 370 (06/13) – Healthy Families/Medi-Cal Joint Application Order Form MC 371 (07/09) – Additional Family Members Requesting Medi-Cal
  • Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita 
• MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)
  
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
• MC 373 (12/21) – County Referral to the Breast and Cervical Cancer Treatment Program
  
• MC 380 (06/18) – Notice of Authorized Representative Appointment
  
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita 
• MC 381 (06/18) – Authorized Representative Cancellation Letter
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita 
• MC 382 (06/18) – Appointment of Authorized Representative Form
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita 
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement
  • Alt: Español