Formularios de salud mental
Formularios de reclamación manuales de Medi-Cal
MC 1982 A: Certificación Medi-Cal de Servicios de Salud Mental Especializados para Reembolso Federal (Revisado 04/2025)
Acreditación de DHCS 1982 B: Reclamación trimestral trimestral de Servicios de Salud Mental Especializados en Medi-Cal – Costo Administrativo
Contacta con la bandeja de entrada BHFSOps@DHCS.CA.GOV para obtener el cuaderno de reclamación que acompaña a este formulario de atestación de reclamación.
Promedios Medi-Cal del condado del DHCS de California para el año fiscal estatal 2023-24 trimestres 1-4
Certificación del DHCS 1982 C: Reclamación trimestral trimestral de Servicios de Salud Mental Especializados de Medi-Cal para el reembolso – Costo de Aseguramiento de la Calidad/Revisión de Utilización (QA/UR)
Contacta con la bandeja de entrada de BHFSOps@DHCS.CA.GOV para el cuaderno de reclamación que acompaña a este formulario de atestación de reclamación.
MC 1982 D: Reclamación trimestral de reembolso de Sd/MC – Actividades Administrativas de Medi-Cal (MAA)
MC 1982 G: Reclamación trimestral de reembolso de SD/MC – Actividades Administrativas de Medi-Cal (MAA)
Formularios de certificación BHIS
- DHCS 5259 (Rev. 09/2021): Certificación de aprobador del condado de CSI y formulario de nombramiento de proveedor
- DHCS 5268 (06/2025): Certificación de Apador del Condado FAST y Formulario de Cita para Proveedor
- DHCS 5262 (Rev. 08/2025): Certificado de certificación de aprobador del condado de DCR y formulario de nombramiento de proveedores
- DHCS 5267 (12/2019): Sistema de Gestión de Información de Proveedores (PIMS) Certificación de Aprobador del Condado y Formulario de Cita de Proveedor
Formularios de aprobación del portal de solicitudes del DHCS
- DHCS 7000 (09/2019): Formulario de Certificación de Aprobador del Condado – SDMC-Salud Mental
- DHCS 7204 (09/2019): Formulario de Certificación de Aprobador del Condado – SDMC-Programas de Alcohol y Drogas
- DHCS 7201 (09/2019) Formulario de Certificación de Aprobador del Condado - Sistemas de Informes Financieros y de Costos
- DHCS 7202 (09/2019) Formulario de Certificación de Aprobación del Condado - Encuesta de Percepción del Consumidor
Formularios de certificación de ITWS
- MC 5254: Certificación de Socio Comercial de ITWS
- MC 5257: Certificación de empleados de ITWS DHCS
- MC 5258: Certificación de proveedor ITWS
- MC 5273: Certificación del condado de ITWS
Formularios de Certificación de Salud Mental
DHCS 1800 (MH 300): Tratamiento electroconvulsivo (TEC), formulario de consentimiento informado
DHCS 1800 SP: Tratamiento Electroconvulsivo (TEC), Formulario de Consentimiento Informado (Español)
DHCS 1801 (MH 302): Solicitud para evaluación, evaluación e intervención en crisis de hasta 72 horas o colocación para evaluación y tratamiento
DHCS 1801 SP: Solicitud de hasta 72 horas de evaluación, evaluación e intervención en crisis o colocación para evaluación y tratamiento (español)
DHCS 1802 (MH 303): Asesoramiento involuntario para pacientes
DHCS 1802 SP: Asesoramiento al Paciente Involuntario
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida e Información Confidencial
DHCS 1807 SP: Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida e Información Confidencial
DHCS 1808 (MH 1760): Aviso de certificación para tratamiento intensivo de conformidad con la sección 5250 (14 días de tratamiento intensivo) o 5270.15 (30 días adicionales de tratamiento intensivo por discapacidad grave) del Código de Bienestar e Instituciones
DHCS 1808 SP: Aviso de Certificación para Tratamiento Intensivo de acuerdo con la Sección 5250 (14 días de tratamiento intensivo) o 5270.15 (30 días adicionales de tratamiento intensivo por discapacidad grave) del Código de Bienestar e Instituciones (español)
DHCS 1809 (MH 1761): Aviso de certificación para 14 días adicionales de tratamiento intensivo
DHCS 1810: Inventario de Instalaciones Designadas del Condado 5150
DHCS 1811 (MH 5671): Autorización para la divulgación de información del paciente
DHCS 1812 (MH 5756): Solicitud de Admisión Voluntaria para Personas con Discapacidad Mental
DHCS 1819 Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA) Evaluación/Reevaluación de Reserva Prudente
DHCS 1820 Informe Anual de Ingresos y Gastos de MHSA y Hoja de Trabajo de Ajuste Certificación del Condado
DHCS 1821 MHSA: Hoja de trabajo de resumen de ajustes a ingresos y gastos
DHCS 1822A Plantilla de Informe Anual de Ingresos y Gastos Anuales de MHSA e Instrucciones
Otras formas de salud mental
DHCS 1011 (11/2022): Informe trimestral de tratamiento convulsivo y psicocirugía administrada
DHCS 1012 (12/2022): Formulario de Flexibilidad de Programa para el Centro de Rehabilitación de Salud Mental
DHCS 1013 (12/2022): Formulario de Flexibilidad de Programa para Centros de Salud Psiquiátrica
DHCS 1735 Transmisión de la certificación Medi-Cal (M/C) (09/2014)
DHCS 1736 Solicitud de Certificación Propiedad y Operada por el Condado (09/2014)
DHCS 1737 Formulario de autoencuesta para proveedores operados y propiedad del condado (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): Solicitud de Exención de Licencia para Profesionales de la Salud Mental
DHCS 1740 (05/2020):D Legación de Aprobación TasPrograma Terapéutico Residencial a Corto Plazo
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
DHCS 1816 Declaración jurada sobre el dinero del cliente (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
DHCS 1817 Declaración jurada sobre el dinero del paciente (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): Solicitud de Permiso Especial de Servicios Ambulatorios Estructurados
DHCS 1818 (07/2014) Notificación de Transferencia de Aprobación de Antecedentes Penales
DHCS 3007 DECLARACIÓN DE ANTECEDENTES PERSONALES
DHCS 3085 VERIFICACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES: REFERENCIA DE CARÁCTER
DHCS 6030 Solicitud de Licencia Inicial para Centro de Tratamiento Residencial Psiquiátrico (PRTF)
DHCS 6031 Declaración jurada del centro de tratamiento residencial psiquiátrico sobre el dinero de los residentes (PRTF)
DHCS 6032 Certificación Anual de Cumplimiento con la Subparte G de la Parte 483 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales
DHCS 6033 Solicitud de Renovación de Licencia para Centro de Tratamiento Residencial Psiquiátrico (PRTF)