División de Elegibilidad de Medi-Cal Formularios traducidos: español​​ 

Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal se enumeran a continuación, alfabéticamente, por número de formulario y han sido traducidos al español​​ 

Los formularios de llenado e impresión en PDF pueden completarse en línea e imprimirse en copia impresa para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.​​  

Formularios DHCS: Español​​ 

• DHCS 0001 (07/09) (SP) - Los ciudadanos y nacionales de los EE. UU. que soliciten Medi-Cal deben mostrar prueba de ciudadanía e identidad​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (Sp) - Prueba de Ciudadanía e Identidad--Nuevos Requisitos para los Beneficiarios de Medi-Cal que son Ciudadanos o Nacionales de los Estados Unidos​​ 
  
• DHCS 0005 (02/08) (SP) - Recepción de Documentos de Ciudadanía o Identidad​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (Sp) - Documentos de Ciudadanía e Identidad Aceptables​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Sp) - Prueba de Ciudadanía y Requisitos de Identidad - Para Niños que son Ciudadanos o Nacionales de los EE. UU. que llenan la Solicitud Conjunta de Healthy Families/Medi-Cal​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Sp) - Declaración Jurada de Identidad para Ciudadanos Estadounidenses o Nacionales Menores de 18 años​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (SP) - Prueba de Ciudadanía Aceptable o Documentos de Identidad​​ 
• DHCS 7068 (07/07) (Sp) - Responsabilidades de los Tutores/Curadores Públicos o Representantes de Solicitantes/Beneficiarios​​ 
• DHCS 7077 (01/18) (SP) - Aviso sobre los estándares para la elegibilidad de Medi-Cal​​ 
• DHCS 7077 A (07/07) (Eng/SP) - Aviso sobre la transferencia de una casa para un solicitante/beneficiario casado y soltero​​ 
• DHCS 7096 (07/07) (Sp) - Referencia de Exención del Departamento de Servicios de Desarrollo​​ 
• DHCS 7102 (01/15) (SP) - Aviso sobre los estándares para la elegibilidad de Medi-Cal para la distribución por parte de aseguradoras, agentes y corredores​​ 

Formularios MC: Español​​  

• MC 0021 (04/07) (Sp) - Formulario de Consentimiento Puente de Medi-Cal para Familias Saludables​​ 
• MC 14 A (09/11) (Sp) - Beneficiario Calificado de Medicare de Bajos Ingresos, Beneficiario Especificado de Medicare de Bajos Ingresos y Solicitud de Personas Calificadas​​ 
• Listado de Condado (Sp)​​  
• MC 18 (07/07) (Eng/SP) - Aviso importante sobre sus beneficios de Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) (Eng/SP) - Aviso de Medi-Cal a los proveedores - Aclaración de responsabilidad​​ 
• MC 176 PA-A (01/09) (Sp) - Solicitud de Evaluación de la Propiedad de Medi-Cal​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) (Sp) - Hoja de Trabajo/Evaluación de Bienes para Cónyuges Institucionalizados​​ 
• MC 176 S (03/09) (Sp) - Informe de estado de Medi-Cal​​ 
• MC 176 TMC (10/08) (Sp) - Informe de estado trimestral de Medi-Cal (TMC) de transición​​ 
• MC 179 (01/08) (Sp) - Formulario de Evaluación de Incapacidad​​ 
• MC 209 (05/12) (Sp) - Cambios en su cobertura de Medi-Cal durante su embarazo y después de dar a luz​​ 
• MC 210 A (09/07) (Sp) - Suplemento a la Declaración de Hechos para la Cobertura Retroactiva/Restauración​​ 
• MC 210 B (08/01) (Sp) - Suplemento a la Declaración de Hechos​​  
• MC 210 PA (05/07) (Sp) - Declaración de Hechos de la Evaluación de la Propiedad​​ 
• MC 210 PS (05/07) (Esp) - Suplemento Bienes​​ 
• MC 210 RV (05/11) (Sp) - Redeterminación anual de Medi-Cal​​ 
• MC 210 S-C (05/07) (Sp) - Niños adicionales​​ 
• MC 210 S-E (05/07) (Sp) - Gastos Educativos del Estudiante​​ 
• MC 210 S-I - (09/08) (esp) - Verificaciones de ingresos en especie/vivienda​​  
• MC 210 S-W (07/07) (esp) - Historial Vocacional y Laboral​​ 
• MC 212 (07/07) (Sp) - Declaración de Residencia de Medi-Cal​​ 
• MC 214 (07/07) (esp) - Información importante sobre la residencia​​ 
• MC 215 (10/07) (SP) - Solicitud de Retiro y/o Renuncia a la Notificación con Diez Días de Anticipación​​ 
• MC 219 (11/15) (Sp) - Información importante para las personas que solicitan Medi-Cal​​ 
• MC 220 8pt (06/08) (Sp) - Autorización para la Divulgación de Información - Impresión de 8 puntos​​ 
• MC 220 14pt (04/08) (Sp) - Autorización para la Divulgación de Información - Impresión de 14 puntos​​ 
• MC 223 C (06/11) (Sp) - Declaración de hechos complementaria solo para niños solicitantes de Medi-Cal - menores de 18 años​​ 
• MC 223 (10/09) (Sp) - Declaración complementaria de hechos del solicitante solo para el solicitante adulto de Medi-Cal​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (SP) - Aviso de información - No se puede verificar Estados Unidos (EE. UU.) Ciudadanía/Identidad a través de la Administración del Seguro Social​​ 
• MC 250 A (12/14) (Sp) - Solicitud y Declaración de Hechos para una Persona que Es Mayor de 18 Años y Menor de 21 Años y que Estuvo en Colocación de Cuidado de Crianza Temporal en su Cumpleaños Número 18​​ 
• MC 262 (06/07) (Sp) - Redeterminación para los beneficiarios de Medi-Cal (atención a largo plazo en su propia MFBU)​​ 
• MC 263 S-R (02/09) (Sp) - Declaración de Residencia en California​​ 
• MC 264 (09/11) (Sp) - Hoja informativa para pacientes del Programa de Elegibilidad Presuntiva para Mujeres Embarazadas​​ 
• MC 265 (06/07) (Sp) - Instrucciones para el paciente para la solicitud de elegibilidad presunta​​ 
• MC 267 (05/08) (Sp) - Explicación de la inelegibilidad para la elegibilidad presunta​​ 
• MC 273 (05/07) (SP) - Informe de Actividades de Trabajo​​ 
• MC 274 TB (05/07) (Sp) - Solicitud del Programa de Tuberculosis de Medi-Cal​​ 
• MC 306 (01/08) (Sp) - Nombramiento de Representante​​ 
• MC 322 (09/07) (Sp) - Bienes muebles e inmuebles - Suplemento a la solicitud por correo de Medi-Cal​​ 
• MC 330 (07/11) (esp) - Referencia para recién nacidos (no es una solicitud para Medi-Cal)​​ 
• MC 338 Folleto (05/07) (Sp) - Programa de Medi-Cal para Trabajadores con Discapacidades 250 por ciento Programa de Trabajadores Discapacitados​​ 
• MC 354 (05/07) (Sp) - Actualización de contactos de Medi-Cal​​ 
• MC 355 (06/08) (Sp) - Solicitud de información de Medi-Cal​​ 
• MC 356 (05/07) (SP) - Cuestionario Médico "Brazos seguros para los recién nacidos"​​ 
• MC 368 A (11/10) (Sp) - Información importante para los solicitantes de Medi-Cal​​ 
• MC 368 M (06/07) (SP) - Formulario Suplementario para Solicitantes de Inscripción Exprés​​ 
• MC 371 (06/09) (Sp) - Miembros adicionales de la familia que solicitan Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (Sp) - Programa de Tratamiento del Cáncer de Mama y Cuello Uterino (BCCTP) Folleto​​ 
• MC 4026 (07/07) (Sp) - Solicitud de Servicios Limitados de Elegibilidad​​ 
• MC 4035 (04/08) (Sp) - Formulario de consentimiento de Medi-Cal​​ 

Avisos Informativos MC: Español​​ 

• Aviso Informativo de MC 002 (09/07) (Sp) - Resumen de la Elegibilidad de Medi-Cal (2.18MB)​​ 
• Aviso Informativo de MC 003 (11/12) (Sp) - Servicios de Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento​​ 
• Aviso Informativo de MC 004 (05/07) (Sp) - Información Importante para Pacientes de Hogares de Ancianos de Medi-Cal​​ 
• Aviso Informativo de MC 007 (04/13) (Sp) - Limitaciones Generales de la Propiedad de Medi-Cal​​ 
• Aviso Informativo de MC 008 (10/11) (Sp) - Programa de Beneficiarios Calificados de Medicare​​ 
• Aviso Informativo MC 010 (01/09) (Sp) - Persona Trabajadora Calificada Discapacitada​​ 
• Aviso informativo de MC 013 (05/07) (esp) - Información importante sobre sus derechos de apelación​​ 
• Aviso Informativo de MC 017 (07/07) (Sp) - Lo Que Debe Saber Sobre Su Solicitud de Incapacidad de Medi-Cal​​