Los hechos sobre la facturación de saldos
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¿Qué es la facturación de saldos?
Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing. These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services. For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.
Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.
- Hoja informativa de los hechos sobre la facturación de saldos
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
¿Cuáles son las excepciones?
Los beneficiarios con doble elegibilidad pueden recibir una factura por servicios médicos si tienen:
- Copago por Part D medicamentos recetados;
- Participación mensual en el costo de los costos no cubiertos de Medi-Cal; y/o
- Servicio no cubierto por Medicare o Medi-Cal.
Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance. However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.
¿Cómo deben facturar los proveedores los servicios cubiertos por Medicare?
Por lo general, Medicare pagará el 80 por ciento de la lista de tarifas de Medicare. Medi-Cal es responsable de cualquier costo compartido de Medicare, con un pago limitado a las tarifas de reembolso de Medi-Cal. Esto se conoce como un "reclamo cruzado". En el caso de los beneficiarios de Medicare Original, el contratista administrativo de Medicare procesa la reclamación principal para el pago de Medicare y luego envía la reclamación al plan de Medi-Cal para el pago secundario de Medi-Cal. En el caso de los beneficiarios de los planes Medicare Advantage (MA), los médicos deben facturar al plan MA el pago primario de Medicare y facturar al plan de Medi-Cal el pago secundario de Medi-Cal.
Los proveedores no necesitan ser parte de la red del plan de Medi-Cal para que se procesen y paguen estas reclamaciones cruzadas. However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the Portal de proveedores de DHCS PAVE to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
¿Qué debe hacer un beneficiario con doble elegibilidad si un proveedor de atención médica le factura?
If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.
Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.
Si el proveedor no detiene el proceso de cobro de facturas, entonces el beneficiario con doble elegibilidad debe comunicarse con su MA Plan de salud de inmediato para resolver el problema o comunicarse con (800) Medicare ((800) 633-4227) si está inscrito en Original Medicare.
Si ni el proveedor ni el Plan de salud resuelven el problema, entonces un beneficiario con doble elegibilidad puede comunicarse con el Medicare Medi-Cal Ombudsman al (855) 501-3077 para hacer preguntas sobre qué acciones tomar a continuación o comunicarse con el Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada de California al (888) 466-2219 para presentar una queja.
Tipos de Beneficiarios con Doble Elegibilidad
Las personas con doble elegibilidad incluyen tanto dobles completos como dobles parciales.
Duales completos
"Doble elegibilidad completa" significa que alguien es elegible tanto para Medicare como para Medi-Cal. Tener doble elegibilidad completa, significa que califica para los beneficios estatales completos de Medi-Cal, así como para Medicare. Una persona que califica para la elegibilidad doble completa también puede calificar para un Plan Dual de Necesidades Especiales (D-SNP). Este es un tipo de plan Medicare Advantage que ofrece beneficios adicionales más allá de Medicare y Medicaid tradicionales.
Medicare paga la mayor parte de la atención y los beneficios cubiertos, pero Medi-Cal paga algunos costos de bolsillo por copagos, coseguros, deducibles y primas. Medi-Cal también cubre los beneficios que no están cubiertos por un Plan Dual de Necesidades Especiales, como el cuidado a largo plazo.
Duales parciales
"Doble elegibilidad parcial" significa que una persona califica para un de Medicare Ahorros Program (MSP, por sus siglas en inglés) pero no está inscrita Medi-Cal en. Los MSP son administrados por el Programa Medicaid en cada estado. Si bien los MSP cubren ciertos costos Medicare , como las primas de Medicare Part A y de la Parte B, las personas con doble elegibilidad parcial no reciben beneficios médicos completos de Medicaid.
Recursos adicionales
Puede encontrar información adicional sobre las protecciones de facturación de saldos en: