Los hechos sobre la facturación por saldo
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¿Qué es la facturación de saldos?
Los beneficiarios con doble cobertura ("Medi-Medis") son personas que tienen tanto Medicare como Medi-Cal. Los proveedores de Medicare (como médicos y hospitales) no pueden facturar a los beneficiarios con doble elegibilidad los costos compartidos de Medicare. Esto se conoce como facturación de saldo, o "facturación incorrecta", y es ilegal tanto bajo la ley federal como estatal. Esto significa que los beneficiarios con doble derecho no pueden cobrar copagos, coseguros ni franquicias. De igual modo, esta protección también se aplica a los beneficiarios calificados de Medicare (QMB).
Los beneficiarios con doble elegibilidad o los beneficiarios calificados para Medicare (QMB) nunca deberían recibir una factura por el copago de Medicare. Estos beneficiarios no deberían pagar por las consultas médicas ni por otros cuidados médicos cuando reciban servicios cubiertos por Medicare. Para los beneficiarios de un plan Medicare Advantage, incluido un plan Medi-Medi, los beneficiarios no deben pagar por la atención médica cuando reciben servicios cubiertos de un proveedor que pertenece a Provider Network de su plan. Esto se aplica tanto a los proveedores de Medicare como a los de Medi-Cal.
Aunque un proveedor de Medicare no esté inscrito en Medi-Cal, no podrá facturar al beneficiario que cumple con los requisitos para recibir ambos servicios. Por favor, consulte recursos adicionales a continuación para saber más sobre la facturación de saldo.
- Hoja informativa de Datos sobre Facturación de Saldo
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
¿Cuáles son las excepciones?
Los beneficiarios con doble elegibilidad pueden recibir una factura por servicios médicos si tienen:
- Copago por Part D medicamentos recetados;
- Participación mensual en el costo de los costos no cubiertos de Medi-Cal; y/o
- Servicio no cubierto por Medicare o Medi-Cal.
Tenga en cuenta que ciertas tasas administrativas, como las de citas perdidas o de completar un formulario fuera de una cita, no están prohibidas por la guía federal. Sin embargo, los cargos por citas perdidas deben ser los mismos que los que se aplican a los pacientes que no están cubiertos por Medicare.
¿Cómo deben facturar los proveedores los servicios cubiertos por Medicare?
Por lo general, Medicare pagará el 80 por ciento de la lista de tarifas de Medicare. Medi-Cal es responsable de cualquier costo compartido de Medicare, con un pago limitado a las tarifas de reembolso de Medi-Cal. Esto se conoce como un "reclamo cruzado". En el caso de los beneficiarios de Medicare Original, el contratista administrativo de Medicare procesa la reclamación principal para el pago de Medicare y luego envía la reclamación al plan de Medi-Cal para el pago secundario de Medi-Cal. En el caso de los beneficiarios de los planes Medicare Advantage (MA), los médicos deben facturar al plan MA el pago primario de Medicare y facturar al plan de Medi-Cal el pago secundario de Medi-Cal.
Los proveedores no necesitan ser parte de la red del plan de Medi-Cal para que se procesen y paguen estas reclamaciones cruzadas. Sin embargo, los planes de Medi-Cal pagarán a un médico que sea un proveedor activo de Medi-Cal o un proveedor "solo de cruce" cualquier cantidad adeudada según la ley estatal de Medi-Cal. Por favor, acceda a la Portal de proveedores de DHCS PAVE to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
¿Qué debe hacer un beneficiario con doble elegibilidad si un proveedor de atención médica le factura?
Si un proveedor de atención médica le facturó a un beneficiario con doble elegibilidad un servicio cubierto por Medi-Cal o Medicare, el beneficiario no debe pagar la factura. En cambio, el beneficiario debería intentar primero resolver el problema con su proveedor de atención médica, para informarle que no deberían haberle facturado porque recibe tanto Medicare como Medi-Cal.
Los proveedores deben tomar medidas inmediatas para solucionar el problema una vez que sepan que un beneficiario es doblemente elegible. El proveedor debe reembolsar cualquier cantidad ya pagada, detener el proceso de cobro de facturas y trabajar con agencias de reportes crediticios para corregir cualquier problema causado por facturar a beneficiarios con doble derecho. Los proveedores pueden consultar el artículo de la Red de Aprendizaje de Medicare (MLN) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para obtener información adicional.
Si el proveedor no detiene el proceso de cobro de facturas, entonces el beneficiario con doble elegibilidad debe comunicarse con su MA Plan de salud de inmediato para resolver el problema o comunicarse con (800) Medicare ((800) 633-4227) si está inscrito en Original Medicare.
Si ni el proveedor ni el Plan de salud resuelven el problema, entonces un beneficiario con doble elegibilidad puede comunicarse con el Medicare Medi-Cal Ombudsman al (855) 501-3077 para hacer preguntas sobre qué acciones tomar a continuación o comunicarse con el Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada de California al (888) 466-2219 para presentar una queja.
Tipos de Beneficiarios con Doble Elegibilidad
Las personas con doble elegibilidad incluyen tanto dobles completos como dobles parciales.
Duales completos
"Doble elegibilidad completa" significa que alguien es elegible tanto para Medicare como para Medi-Cal. Tener doble elegibilidad completa, significa que califica para los beneficios estatales completos de Medi-Cal, así como para Medicare. Una persona que califica para la elegibilidad doble completa también puede calificar para un Plan Dual de Necesidades Especiales (D-SNP). Este es un tipo de plan Medicare Advantage que ofrece beneficios adicionales más allá de Medicare y Medicaid tradicionales.
Medicare paga la mayor parte de la atención y los beneficios cubiertos, pero Medi-Cal paga algunos costos de bolsillo por copagos, coseguros, deducibles y primas. Medi-Cal también cubre los beneficios que no están cubiertos por un Plan Dual de Necesidades Especiales, como el cuidado a largo plazo.
Duales parciales
"Doble elegibilidad parcial" significa que una persona califica para un de Medicare Ahorros Program (MSP, por sus siglas en inglés) pero no está inscrita Medi-Cal en. Los MSP son administrados por el Programa Medicaid en cada estado. Si bien los MSP cubren ciertos costos Medicare , como las primas de Medicare Part A y de la Parte B, las personas con doble elegibilidad parcial no reciben beneficios médicos completos de Medicaid.
Recursos adicionales
Puede encontrar información adicional sobre las protecciones de facturación de saldos en: