Medi-Cal cubre los beneficios farmacéuticos, que incluyen medicamentos (de venta con receta y de venta libre), suministros médicos desechables para pacientes ambulatorios y fórmulas enterales para los miembros a través del Program Medi-Cal Rx. El reembolso de los beneficios farmacéuticos cubiertos por el Program Medi-Cal Rx puede incluir el costo de los ingredientes, la tarifa de dispensación y la tarifa administrativa, y depende de cada reclamación y de la elegibilidad del miembro. Además, Medi-Cal cubre los medicamentos gestionados por un médico (PAD, por sus siglas en inglés), los suministros médicos y los productos para la incontinencia facturados en una reclamación médica mediante un código del Sistema Común de Codificación de Procedimientos de Atención Médica (HCPCS, por sus siglas en inglés). La fijación de precios de los beneficios de farmacia facturados en una reclamación médica se basa en un costo individual por unidad y la reclamación total incluirá un porcentaje adicional para el proveedor de farmacia.

A partir del 1 de abril de 2017, el reembolso de cualquier medicamento ambulatorio cubierto por el Program Medi-Cal ¹ será el menor de los siguientes:

• Costo Real de Adquisición (CAA) más una tarifa profesional de dispensación. La CAA es igual al más bajo de los siguientes:
  • Costo Nacional de Adquisición de Medicamentos (NADAC), o cuando no hay NADAC disponible, el costo de adquisición mayorista (WAC),
  • Costo máximo permitido de ingredientes (MAIC),
  • Límite Superior Federal (FUL),
• El cargo habitual y habitual de la farmacia.

Nota: El costo adicional del producto debido a un embalaje especial no se reembolsa (por ejemplo, unidad de uso, dosis unitaria modificada o dosis unitaria).

Medicamentos cubiertos por Medi-Cal Rx

Los medicamentos recetados y de venta libre de Medi-Cal se reembolsan por unidad de costo del medicamento multiplicada por la cantidad de unidades del medicamento más una tarifa de dispensación por cada reclamo.

• Ejemplo: (Amoxicilina 500 mg a 1,00 $ por cápsula) por 30 cápsulas equivale a 30,00 $ más una tarifa de dispensación

Los suministros médicos desechables para pacientes ambulatorios y las fórmulas enterales de Medi-Cal Rx se reembolsan por unidad de suministro o fórmula (cada mililitro o gramo) multiplicada por el número de unidades más un margen de beneficio del 23 por ciento.

• Ejemplo: ( Needles para pluma a $1.00 cada una) multiplicado por 30 Needles es igual a $30.00 más un margen de ganancia del 23 por ciento ($6.90)
• La cantidad reembolsada a los proveedores de farmacia por la fórmula de nutrición enteral es el costo estimado de adquisición (CAE) por unidad que figura en la lista contratada, más un margen del 23 por ciento. Para la mayoría de los suministros médicos ambulatorios, el Proyecto de Ley 97 (2011)² de la Asamblea sigue afectando las afirmaciones de nutrición enteral; donde se aplica una reducción del 10 por ciento a cada reclamación pagada, reduciendo el reembolso total a los proveedores de farmacia.  

Consulte el manual del proveedor de Medi-Cal Rx empleando los siguientes enlaces para obtener información específica sobre la metodología de reembolso:

Programde farmacia Medi-Cal Rx Categoría	Tarifa de farmacia agosto de 2026 Información sobre tarifas
Costo de ingredientes de los medicamentos legendarios y no legendarios	Secciones 4.6.1 y 4.6.3 Manual del proveedor de Medi-Cal Rx
Tarifa profesional de dispensación	Sección 4.6.2 Manual del proveedor de Medi-Cal Rx
Prescripciones de compuestos	Sección 4.6.7 Manual del proveedor de Medi-Cal Rx
Factor sanguíneo	Sección 4.6.16 Manual del proveedor de Medi-Cal Rx
340B Reclamaciones de farmacia	Sección 4.6.5 Manual del proveedor de Medi-Cal Rx
Tasa de administración de vacunas	Sección 4.6.18 Manual del proveedor de Medi-Cal Rx
Programde Vacunas para Niños	Sección 15.9.1 Manual del proveedor de Medi-Cal Rx

Tarifa de dispensación profesionalde Medi-Cal Rx

Medi-Cal Rx emplea una tarifa de dispensación profesional de dos niveles basada en el volumen neto anual de reclamaciones de una farmacia (tanto Medicaid como de noMedicaid) de la siguiente manera:

• Menos de 90.000 reclamaciones netas al año = 13,20 $
• 90.000 o más reclamaciones netas al año = $10.05

La tasa de dispensación se agrega a cada reclamación como reembolso al proveedor de farmacia.

Herramienta de búsqueda de medicamentos recetados de Medi-Cal

La herramienta de búsqueda de medicamentos es una herramienta del sitio web de Medi-Cal Rx que permite a cualquier persona buscar el Código Nacional de Medicamentos (NDC) o el nombre del medicamento en el Program Medi-Cal Rx. La herramienta se mejorará para mostrar el reembolso por unidad y seguirá permitiendo a los usuarios buscar medicamentos cubiertos, identificar qué medicamentos necesitan autorización previa, determinar si el medicamento tiene una restricción de Código 1, si es genérico o de marca, y los Códigos Nacionales de Medicamentos (NDC) específicos. La siguiente información está listada en la Herramienta de Búsqueda de Medicamentos:

• Nombre de la etiqueta (será la marca o el nombre genérico)
• NDC (NDC específicos para la marca y el genérico)
• Tipo de medicamento (marca o genérico)
• Autorización previa (indica si un medicamento necesita o no una autorización previa y también incluye un enlace a la "Guía de opciones de Medi-Cal para la presentación de solicitudes de autorización previa").
• Código 1 (Indica si un medicamento tiene o no un Código 1 (deben cumplir requisitos específicos para un diagnóstico o una enfermedad) y proporciona un enlace a la Lista de Medicamentos por Contrato (CDL), donde los usuarios pueden consultar la restricción específica del Código 1).
• (próximamente) Precio por unidad (Este es el precio por unidad del medicamento. Esta cantidad no incluye una tasa de dispensación ni un margen de sobrecargo y se basa en la información más reciente de precios de First Data Bank. First Data Bank es la base de datos de medicamentos del Program Medi-Cal Rx.

Suministros médicos y fórmulas enterales cubiertos por Medi-Cal

El Program Medi-Cal Rx cubre suministros médicos ambulatorios específicos y fórmulas enterales, si figuran en una lista cubierta o contratada. El reembolso de estos beneficios varía según el precio cubierto o del contrato por unidad, gramo o mililitro. Los proveedores de farmacia reciben un reembolso del 23 por ciento por reclamación. Los siguientes enlaces en el sitio web de Medi-Cal Rx proporcionan una lista con información sobre precios para estos beneficios:

Beneficio para la farmacia	Resource
Listas de Medicamentos Contratados y Productos Cubiertos	Lista de medicamentos recetados contratados por Medi-Cal (CDL)
Lista de productos de nutrición enteral contratada	Lista de fórmulas enterales contratadas por Medi-Cal Rx
Lista de suministros médicos cubiertos por Medi-Cal Rx	Descripciones de productos e información de facturación de suministros médicos cubiertos

Beneficios farmacéuticos reembolsados por Medi-Cal en una reclamación médica mediante un código HCPCS

Medi-Cal cubre los medicamentos gestionados por médicos (PAD, por sus siglas en inglés), los suministros médicos desechables para pacientes ambulatorios y los suministros para la incontinencia facturados en una reclamación médica empleando un código del Sistema Común de Codificación de Procedimientos de Atención Médica (HCPCS, por sus siglas en inglés). La fijación de precios de los beneficios de farmacia facturados en una reclamación médica se basa en un costo individual por unidad y la reclamación total incluirá un porcentaje adicional para el proveedor de farmacia. Por favor, consulte los siguientes recursos para las tarifas específicas del código HCPCS para los beneficios farmacéuticos cubiertos.

Beneficio para la farmacia	Resource
Procedimientos cubiertos por Medi-Cal, incluyendo dispositivos de asistencia articular (PAD).	Tarifas de Medi-Cal por código de procedimiento
Manual del Proveedor de PADs	Metodología de reembolso de medicamentos gestionados por médicos (PAD)
Tarifas de reembolso de PAD	Tasas máximas de reembolso permitidas por Medi-Cal para la enfermedad arterial periférica (EAP).
Política e Información de Facturación de Servicios Farmacéuticos	Servicios Farmacéuticos
Política, facturación e información sobre suministros médicos desechables para pacientes ambulatorios y suministros para incontinencia	Manual para proveedores de farmacia | Proveedores de Medi-Cal

Póngase en contacto con DHCS

Las preguntas o comentarios pueden enviar al buzón de la División de Beneficios Farmacéuticos: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

¹ Código de Bienestar e Instituciones de California, Sección 14105.45 

² Proyecto de Ley 97 Reducción del Diez por Ciento en los Pagos de Farmacia | DHCS