California responsabiliza a los planes de Medi-Cal de garantizar que los miembros tengan acceso a una atención equitativa y de alta calidad​​ 

Sacramento — El Department of Health Care Services (DHCS)) publicó hoy calificaciones de calidad e impuso sanciones monetarias a los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) que no cumplen con los niveles de desempeño requeridos. Estas acciones se ven reforzadas por el nuevo contrato modelo MCP que entró en vigor el 1de enero de 2024y refuerza significativamente los requisitos de calidad y equidad en salud para los MCPs. Además, por primera vez, DHCS publica calificaciones de calidad para Health Plan conductual del condado, basadas en el desempeño.​​ 

"California sigue siendo un líder en la mejora de la forma en que se presta la atención sanitaria. Estamos exigiendo responsabilidades a nuestros socios del plan Medi-Cal y trabajando estrechamente con ellos para mejorar sus calificaciones", dijo Michelle Baass, directora de DHCS. "A través de estos esfuerzos conjuntos, el DHCS busca empoderar a los planes y apoyar a los proveedores para lograr mejores resultados de salud globales para todos los afiliados a Medi-Cal."​​ 

POR QUÉ ES IMPORTANTE: DHCS está emitiendo valoraciones de medidas de calidad para el Año de Medición (MY) 2022 para todos los MCP y Health Plan conductual del condado, con el fin de ayudar a impulsar la mejora en apoyo de DHCS'Bold Goals 50×2025. A medida que DHCS continúa trabajando con los planes de Medi-Cal para mejorar la calidad, los afiliados a Medi-Cal pueden esperar ver más participación y divulgación de los planes para garantizar que sus necesidades médicas sean priorizas, especialmente en los servicios de atención preventiva y atención primaria que promueven la salud y el bienestar de los afiliados a Medi-Cal.​​ 

DHCS está comprometido con mejorar la calidad, accesibilidad y equidad en salud en Medi-Cal y responsabiliza a los planes Medi-Cal de mejorar los resultados de salud para millones de californianos.​​ 

LO QUE ESTO SIGNIFICA PARA LOS CALIFORNIANOS: Los afiliados a Medi-Cal deberían esperar una mejor coordinación de la atención en todos sus servicios, para que el sistema de capacidad de servicios sanitarios funcione para el miembro, en lugar de tener que soportar la carga de la fragmentación sanitaria. Por ejemplo, los padres de niños y adolescentes deben esperar que sus proveedores y planes se pongan en contacto proactivo con ellos para programar visitas de bienestar infantil y abordar barreras para acceder a la atención, como organizar el transporte, apoyar la inscripción en Program como CalFresh y evaluar la elegibilidad en Enhanced Care Management. Además, las mujeres en edad reproductiva deben esperar que sus profesionales y planes se pongan en contacto con ellos para recibir servicios, como el cribado de cáncer de mama y de cuello uterino, de una manera que les resulte conveniente.​​ 

NUEVAS SANCIONES: Dieciocho de los 25 MCP serán multados debido a tasas de rendimiento por debajo de los Niveles Mínimos de Rendimiento (MPLs) designados, lo que supone una disminución respecto a los 22 planes del año modelo 2021. Para el año modelo 2022, las sanciones del MCP oscilaron entre 25.000 y 890.000 dólares según factores que incluyen la población elegible afectada, el grado en que un plan quedó por debajo de los MPL, el grado de mejora o disminución respecto al año modelo anterior y el puntaje del Índice de Lugares Saludables (HPI) del plan para la membresía asignada a ese plan.​​ 

Todos los MCP que no cumplan los MPL están obligados a:​​ 

• Presentar una estrategia de calidad integral revisada, que incluya nuevas intervenciones diseñadas para cumplir o superar los hitos requeridos para 2023.​​ 
• Detallar cómo el plan pretende dedicar los recursos y el personal adecuados a la mejora de la calidad.​​ 
• Colaborar estrechamente con el equipo de calidad del DHCS en iniciativas de mejora basadas en datos que aborden de manera continua las desigualdades que se observan en todo el estado.​​ 

Este es el primer año en que DHCS publica las calificaciones de calidad de los planes de salud conductual de los condados Health Plan, pero no se han impuesto sanciones a estos planes. Las medidas coercitivas comenzarán a aplicar en los condados en los próximos años.​​ 

APOYANDO LA CALIDAD: DHCS se compromete a trabajar estrechamente con los MCP para mejorar las calificaciones de desempeño mediante la adopción de las siguientes medidas para respaldar los planes y los esfuerzos de calidad en todo el estado:​​ 

• Establecer objetivos de mejora para todos los MCP en servicios de salud infantil y reproductiva/prevención del cáncer que deben alcanzar anualmente, y trabajar para proporcionar datos en tiempo real que evalúen la eficacia de los esfuerzos de mejora de la calidad.​​ 
• Colaborar con las comunidades para mejorar las visitas a bebés sanos compartiendo buenas prácticas para apoyar los esfuerzos de mejora, en colaboración con socios del plan y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como parte de la iniciativa más amplia Bold Goals 50×2025.​​ 
• Proporcionar asistencia técnica continua y tutoriales para herramientas de mejora de la calidad a través de colaboraciones regionales de aprendizaje y participación en la Colaboración de Aprendizaje de Visitas de Bienestar Infantil de CMS.​​ 
• Crear nuevas colaboraciones regionales para que todos los MCP discutan las barreras regionales, las disparidades y los posibles socios comunitarios (estos enfoques regionales fueron nuevos en 2023).​​ 
• Organizar la Conferencia de Calidad y Equidad en Salud del DHCS en 2023 como un foro para que los planes compartan y establezcan redes de estrategias exitosas en la mejora de la calidad y la equidad.​​ 
• En 2024 se pondrán en marcha dos nuevas iniciativas de aprendizaje colaborativo a nivel estatal: una centrada en mejorar y ampliar los servicios preventivos para niños y la otra en la integración de la salud conductual y la mejora de la colaboración entre los planes de atención médica gestionada y Health Plan conductual del condado.​​ 

RENDIMIENTO DEL PLAN: Según su contrato con DHCS, todos los planes (tanto MCP como Health Planconductual del condado) deben cumplir con los MPL DHCS establecido para cada medida de rendimiento del Conjunto de Responsabilidad de Medi-Cal Managed Care (MCAS). Para los MCP, aunque el porcentaje de unidades reportantes que cumplen con MPLs aumentó en la mayoría de las medidas en comparación con el año modelo 2021, algunas medidas mostraron una disminución en el número de unidades reportantes que cumplen con MPL.​​ 

Las unidades de reporte se definen como el límite geográfico más pequeño a partir del cual se determinan los índices de adecuación de la red y se basan las tasas de medición del desempeño de calidad del MCP y Program de incentivos. Una unidad informante puede ser un solo condado o un agregado de condados con áreas menos pobladas. Para el año modelo 2022, hay un total de 56 unidades de reporte de MCP repartidas en 25 MCP.​​ 

Además, el DHCS exigió a los MCP que cumplieran con más medidas en 2022 que en 2021. Como resultado, la cantidad total de sanciones en todos los planes aumentó significativamente, impulsado por cifras elevadas de población afectadas en dos medidas (visitas a la salud infantil y cribado de cáncer cervical). Estas dos medidas representan más del 70 por ciento del total de las sanciones.​​ 

En el ámbito de la salud infantil, aunque la mayoría de las medidas mostraron una mejora general con un aumento en el porcentaje de unidades que reportan los MPL, la mayoría de los MCP siguen teniendo dificultades para alcanzar los MPL en la mitad de las medidas de salud infantil. Además, la medida de MPL para las visitas de bienestar infantil y adolescente aumentó un 3,62 por ciento para el año modelo 2022 en comparación con el año modelo 2021. Si el MPL se mantuviera igual que en el año modelo 2021, un 27 por ciento adicional de las unidades reportadas cumplió los estándares de MPL. Esto es significativo dado que la medida de visitas de bienestar para niños y adolescentes incluye a algunos de los miembros con mayor número de miembros. En comparación con sus tasas del año modelo 2021, el 52 por ciento de las unidades que reportaron mejoraron en esta medida.​​ 

La medida de seguimiento posterior a la visita al servicio de urgencias por enfermedad mental es otra área de interés, ya que alrededor del 70 por ciento de las unidades informantes se encuentran por debajo del Nivel Mínimo de Protección (NMP), aunque en general, el número de unidades informantes que cumplen con el NMP mejoró en aproximadamente un 20 por ciento en comparación con el año calendario 2021. Los MCP demostraron un estable desempeño en el seguimiento posterior a la visita al departamento de emergencias por consumo de sustancias, con casi el 90 por ciento de las unidades informantes cumpliendo con el MPL.​​ 

En cuanto a Health Planconductual de condado, los condados en general obtuvieron buenos resultados en las medidas de calidad de salud mental, con un 71 por ciento de los condados cumpliendo los MPL en al menos la mitad de las medidas de salud mental relacionadas con el seguimiento tras visitas a urgencias y hospitalizaciones relacionadas con enfermedades mentales, así como la gestión de medicamentos antidepresivos (y el 16 por ciento de los condados cumpliendo con MPL en al menos tres cuartas partes de estas medidas de salud mental). El rendimiento en los condados fue similar en las medidas de trastorno por consumo de sustancias (SUD), con el 80% de los condados cumpliendo con las MPL en al menos la mitad de las medidas relacionadas con el seguimiento tras visitas a urgencias por TUS, el uso de farmacoterapia para trastornos por uso de opioides y el inicio y participación en el tratamiento SUD, pero ningún condado cumplió MPL en al menos tres cuartas partes de estas medidas SUD.​​ 

INFORMACIÓN ADICIONAL: La Estrategia Integral de Calidad del DHCS describe el camino para lograr mejoras a través de la iniciativa Bold Goals 50X2025, que mejorará las medidas de calidad en los servicios preventivos infantiles y femeninos, los resultados de la atención materna y la integración de la salud conductual, además de mantener un buen desempeño en los resultados de enfermedades crónicas en adultos. El DHCS evalúa los puntajes de calidad anualmente e impone sanciones financieras a los MCP que no cumplen los objetivos de rendimiento requeridos.​​ 

Como parte de su compromiso de aumentar la transparencia y la rendición de cuentas de los MCP, el DHCS publicó el año pasado, por primera vez, las calificaciones de los indicadores de calidad de todos los MCP y exigió a estos que tomaran medidas inmediatas y concretas para mejorar sus calificaciones de calidad. Estos esfuerzos, así como las auditorías específicas de los MCP y la mejora de los indicadores de calidad, tienen como objetivo mejorar los resultados de salud para millones de californianos. El gobernador Newsom promulgó el proyecto de ley 1642 de la Asamblea (Capítulo 465, Leyes de 2019) para otorgar al DHCS la facultad de aumentar las sanciones económicas en caso de que los MCP no alcancen determinados niveles de desempeño. El 1 de enero, 2024, entró en vigor el nuevo contrato del MCP con el objetivo de ofrecer un servicio más centrado en las personas, enfocado en la equidad y basado en datos Medi-Cal Program.​​ 

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