Aplicación de Ajustador Certificado para Mastectomías
Los proveedores de CMF que actúen dentro del alcance de su práctica deben solicitar la inscripción en el Programa Medi-Cal Fee-for-Service a través de PAVE (Solicitud de Proveedor y Validación para la Inscripción) como individuos, proveedores grupales o proveedores de prestación, y se les asignará el mismo tipo de proveedor que los protésicos, según se define en California Código de Regulaciones (CCR), Título 22, Sección 51103.
De acuerdo con la Sección 14043.75(b) del Código de Bienestar e Instituciones (Código W & I), DHCS establecido requisitos específicos de solicitud e inscripción para los proveedores de CMF que soliciten la inscripción en el Programa Medi-Cal para ser reembolsados por los servicios cubiertos que brindan a Medi-Cal beneficiarios. Para obtener más información, consulte el boletín titulado "Requisitos y procedimientos de inscripción en Medi-Cal para las adaptadoras certificadas de mastectomías".
Certificación
Antes de solicitar Medi-Cal, primero consulte la Junta Estadounidense de Certificación en Ortesis y Prótesis para asegurarse de cumplir con los requisitos de certificación. Para inscribirse como proveedor de CMF en Medi-Cal de pago por servicio, todas las integradoras de mastectomías deben estar certificadas actualmente por la Junta Americana de Certificación en Ortesis, Prótesis y Pedórticas o la Junta de Certificación/Acreditación.
Documentos requeridos
Reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, y adjúntelos a la solicitud completa. Asegúrese de que los documentos adjuntos sean legibles.
- Certificación como Instalador de Mastectomía de la Junta Americana de Certificación en Ortesis, Prótesis y Pedórtica o de la Junta de Certificación/Acreditación.
- Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al solicitante o proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe una copia de la sección de los estatutos de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para obligar legalmente a la corporación.
- Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación de Contribuyente Individual (ITIN), si no se emplea un número de seguridad social, presentando un documento actual generado por el IRS (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración Federal Trimestral del Empleador), el Formulario 8109-C generado por el IRS (Cupón de Depósito) o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la notificación oficial de confirmación de cesión FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre del documento generado por la Agencia Tributaria; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o directivo de la entidad que figura en el documento del IRS. Para más información, por favor visite el
IRS o llámales al (800) 829-4933. - Licencia de Negocio Local, Certificado de Impuestos y Licencias para cualquier ciudad y/o condado donde se realicen actividades comerciales. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección comercial de todas las licencias y licencias locales. Si no se requiere licencia o licencia comercial, por favor presenta una declaración escrita de tu ciudad o condado local indicando que tu negocio no requiere ninguna licencia ni licencia. Para más información, por favor contacte con la oficina de licencias comerciales de su ciudad y/o visite la
Asociación Estatal de Condados de California Sitio web y haz clic en el enlace "California's Counties" y selecciona "County Sitio web Websites". - Declaración de Nombre Comercial Ficticio Registrada/Sellada (FBNS), emitida por el condado donde se encuentra el lugar principal de negocios, si se emplea un nombre comercial ficticio Y el nombre comercial es diferente del nombre legal de tu solicitud. Por ejemplo, en el caso de una corporación, cualquier nombre distinto al de la corporación registrado en el Secretario de Estado requiere un FBNS. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/licencias comerciales locales y el FBNS deben coincidir exactamente. Para determinar la agencia del condado aplicable donde se presentan nombres comerciales ficticios, por favor visite el
Asociación Estatal de Condados de California Sitio web y haz clic en el enlace "California's Counties" y selecciona "County Sitio web Websites". - Licencia de vendedor emitido por la Junta Estatal de Igualación de California, si procede. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir con el nombre comercial y la dirección comercial de la licencia del vendedor. Para más información, llame a la
Board of Equalization al (916) 445-6362 o visita su enlace sitio web "Sales & Use Tax". - Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
- a) En el caso de una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o el control de cada uno; o
- b) En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
- Para verificar o cambiar el nombre y/o el estatus de su sociedad o para más información, por favor visite la
Portal de Negocios del Secretario de Estado de California y haz clic en el enlace "California Business Search" u otro enlace apropiado.
- Si tu compañía es una corporación, se pueden evitar retrasos en el procesamiento anexando una copia de los Estatutos de Constitución presentados por el Secretario de Estado, así como una lista de nombres y títulos de directores y cargos, con el porcentaje de participación y control de cada uno. Para verificar o cambiar el nombre y/o el estatus de su corporación o para más información, por favor visite la
Portal de Negocios del Secretario de Estado de California y haz clic en el enlace "California Business Search" u otro enlace apropiado. - Certificado de Seguro de responsabilidad comercial (seguro de responsabilidad comercial, general o integral, o seguro de instalaciones de oficina) por un monto no inferior a $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluido el número de suite si corresponde, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración.
- Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre del proveedor, tal como aparece en el certificado del instalador de mastectomía, también debe aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
- El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
- Contrato de arrendamiento firmado, si el local comercial no es propiedad del solicitante o proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
Formas
Todos los solicitantes de CMF que soliciten ser considerados para la inscripción en el Medi-Cal Programa deben completar y enviar su solicitud a través de PAVE.
Nota para los proveedores de ortopedes y protésicos certificados por la junta
Los protésicos certificados, que están inscritos en el Programa Medi-Cal , actualmente pueden prestar servicios de CMF a beneficiarios elegibles de pago por servicio y facturar DHCS por las fechas de servicio en o después de su fecha de inscripción.
Los ortopedistas certificados, que están inscritos en el Medi-Cal Program y se certifican como Ajustadores de Mastectomías y desean brindar estos servicios, pueden presentar una solicitud de Cambio Suplementario completa a través de PAVE para informar su nueva certificación y deben adjuntar una copia de su certificación válida de Ajustador de Mastectomía.
Los CMF que estén inscritos en el Programa Medi-Cal y en el futuro obtengan la Certificación de la Junta en Ortesis o la Certificación de la Junta en Prótesis y deseen proporcionar estos servicios, pueden presentar una solicitud de Cambio Suplementario completa a través de PAVE para informar la nueva certificación y adjuntar una copia de la misma.