Aplicación de Ajustador Certificado para Mastectomías
Los proveedores de CMF que actúen dentro del alcance de su práctica deben solicitar la inscripción en el Programa Medi-Cal Fee-for-Service a través de PAVE (Solicitud de Proveedor y Validación para la Inscripción) como individuos, proveedores grupales o proveedores de prestación, y se les asignará el mismo tipo de proveedor que los protésicos, según se define en California Código de Regulaciones (CCR), Título 22, Sección 51103.
De acuerdo con la Sección 14043.75(b) del Código de Bienestar e Instituciones (Código W & I), DHCS establecido requisitos específicos de solicitud e inscripción para los proveedores de CMF que soliciten la inscripción en el Programa Medi-Cal para ser reembolsados por los servicios cubiertos que brindan a Medi-Cal beneficiarios. Para obtener más información, consulte el boletín titulado "Requisitos y procedimientos de inscripción en Medi-Cal para las adaptadoras certificadas de mastectomías".
Certificación
Antes de solicitar Medi-Cal, primero consulte la Junta Estadounidense de Certificación en Ortesis y Prótesis para asegurarse de cumplir con los requisitos de certificación. Para inscribirse como proveedor de CMF en Medi-Cal de pago por servicio, todas las integradoras de mastectomías deben estar certificadas actualmente por la Junta Americana de Certificación en Ortesis, Prótesis y Pedórticas o la Junta de Certificación/Acreditación.
Documentos requeridos
Reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, y adjúntelos a la solicitud completa. Asegúrese de que los documentos adjuntos sean legibles.
- Certificación como Instalador de Mastectomía de la Junta Americana de Certificación en Ortesis, Prótesis y Pedórtica o de la Junta de Certificación/Acreditación.
- Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al solicitante o proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe una copia de la sección de los estatutos de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para obligar legalmente a la corporación.
- Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN), si no se utiliza un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración trimestral de impuestos federales del empleador), el Formulario 8109-C (Cupón de depósito) generado por el IRS o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la Notificación de Confirmación oficial de asignación de FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre en el documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o funcionario de la entidad que figura en el documento del IRS. Para obtener más información, visite el IRS o llámelos al (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site “Sales & Use Tax” link.
- Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
- a) En el caso de una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o el control de cada uno; o
- b) En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Certificado de Seguro de responsabilidad comercial (seguro de responsabilidad comercial, general o integral, o seguro de instalaciones de oficina) por un monto no inferior a $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluido el número de suite si corresponde, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración.
- Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre del proveedor, tal como aparece en el certificado del instalador de mastectomía, también debe aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
- El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
- Contrato de arrendamiento firmado, si el local comercial no es propiedad del solicitante o proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
Formas
Todos los solicitantes de CMF que soliciten ser considerados para la inscripción en el Medi-Cal Programa deben completar y enviar su solicitud a través de PAVE.
Nota para los proveedores de ortopedes y protésicos certificados por la junta
Los protésicos certificados, que están inscritos en el Programa Medi-Cal , actualmente pueden prestar servicios de CMF a beneficiarios elegibles de pago por servicio y facturar DHCS por las fechas de servicio en o después de su fecha de inscripción.
Los ortopedistas certificados, que están inscritos en el Medi-Cal Program y se certifican como Ajustadores de Mastectomías y desean brindar estos servicios, pueden presentar una solicitud de Cambio Suplementario completa a través de PAVE para informar su nueva certificación y deben adjuntar una copia de su certificación válida de Ajustador de Mastectomía.
Los CMF que estén inscritos en el Programa Medi-Cal y en el futuro obtengan la Certificación de la Junta en Ortesis o la Certificación de la Junta en Prótesis y deseen proporcionar estos servicios, pueden presentar una solicitud de Cambio Suplementario completa a través de PAVE para informar la nueva certificación y adjuntar una copia de la misma.