Elegibilidad

Este tipo de inscripción es solo para médicos individuales que brindan servicios médicos exclusivamente en clínicas de atención primaria autorizadas e inscritas en Medi-Cal, que no tienen otro lugar de trabajo establecido (es decir, un consultorio médico) donde brindan servicios y que necesitan facturar los servicios de hospitalización prestados a los beneficiarios en un hospital general de cuidados agudos o en un hospital psiquiátrico agudo. Los grupos no son elegibles para este tipo de inscripción.

Pursuant to the regulatory Provider Bulletin published in the December 2005 Medi-Cal Update, DHCS has established procedures for the enrollment of physicians who are solely employed by or provide services pursuant to a contract with licensed primary care clinics, except for services provided as part of a graduate medical education program, and who do not have any active Medi-Cal provider number issued to them individually to bill for clinical services to Medi-Cal beneficiaries at another location and as such, use the licensed primary care clinic as their established place of business. This type of enrollment allows the physician to bill for inpatient services only and not for services provided at the Licensed Primary Care Clinic. In order to determine whether or not you qualify for this type of enrollment, please read the detailed Provider Bulletin: “Requirements and Procedures for ‘Clinic-Based Provider’ Enrollment”. 

 

If you qualify to enroll as a Clinic-Based Physician: Clinic-Based Physicians are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).

Licenciamiento

Antes de aplicar Medi-Cal, consulte primero con la Junta Médica de California o la Junta Médica Osteopática de California para cerciorar de que cumple con todos los requisitos de licencia.      

Documentos requeridos

A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.

• Licencia médica vigente de California o licencia de médico osteópata y cirujano del solicitante o proveedor. Por favor, incluye el Certificado DEA, si corresponde.
• Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider who is signing the application. The signature must be that of the physician applicant. 
• Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación de Contribuyente Individual (ITIN) del solicitante médico, si no se emplea un número de seguridad social, mediante la presentación de un documento actual generado por el IRS (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración Federal Trimestral del Empleador), el Formulario 8109-C generado por el IRS (Cupón de Depósito) o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la notificación oficial de confirmación de cesión FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre del documento generado por la Agencia Tributaria; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o directivo de la entidad que figura en el documento del IRS. Para más información, por favor visite al IRS o llámeles al (800) 829-4933.
• Licensed Primary Care Clinic Cover Letter from at least one Medi-Cal-enrolled clinic at which you provide services. This letter should include the required information as described on page three of the Clinic-Based Provider Bulletin.   
• Physician Cover Letter (at least one) that includes the required information as described on page four of the Clinic-Based Provider Bulletin.  
• Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Medical Board of California or the Osteopathic Medical Board of California, if using a fictitious name for your medical practice, as defined by the Board.  Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match.
• If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal select the “California Business Search” link or other appropriate link.
• Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre del proveedor, tal como aparece en la Licencia Médica de California, también debe aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.

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