Información de aplicación de laboratorio clínico
Los laboratorios clínicos deben presentar su solicitud a través de PAVE (Solicitud y Validación del Proveedor para la Inscripción).
Licenciamiento y Certificación
Antes de aplicar Medi-Cal, debe obtener una Licencia o Registro de Laboratorio Clínico de California que acompañe a su Enmienda para la Mejora de los Laboratorios Clínicos (CLIA). Comunicar con el Departamento de Salud Pública de California, División de Servicios de Campo de Laboratorio al (510) 620-3800 para verificar que cumple con todos los requisitos de licencia.
Tarifa de solicitud
A partir del 1de enero de 2013, los solicitantes que aplicar la inscripción como Proveedor de Laboratorio Clínico están sujetos al pagar una tasa de solicitud al presentar su solicitud. Requisitos de la tarifa de solicitud de Medi-Cal para el cumplimiento con la Sección 455.460 del Código de Regulaciones Federales 42 El Boletín de Proveedores ofrece información específica sobre este requisito. Para información actualizada sobre tasas de solicitud, consulte el documento/página de tasas de solicitud actual .
Documentos requeridos
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Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al solicitante o proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe una copia de la sección de los estatutos de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para obligar legalmente a la corporación.
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Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación de Contribuyente Individual (ITIN), si no se emplea un número de seguridad social, presentando un documento actual generado por el IRS (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración Federal Trimestral del Empleador), el Formulario 8109-C generado por el IRS (Cupón de Depósito) o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la notificación oficial de confirmación de cesión FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre del documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o directivo de la entidad que figura en el documento del IRS. Para más información, por favor consulte con el IRS o llámeles al (800) 829-4933.
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Certificado de Enmienda de Mejora de Laboratorio Clínico (CLIA) (todas las páginas), apropiado para el nivel de pruebas realizado. Para obtener más información, visite los Centros de Servicios Medicare y Medicaid.
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Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, el Certificado CLIA y la Licencia/Registro Estatal de Laboratorio Clínico deben coincidir exactamente. Si está prestando servicios en un hospital y utilizando la CLIA del hospital, incluya una confirmación por escrito del hospital de que se le permite usar la CLIA del hospital.
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Licencia/Registro de Laboratorio Clínico de California, o verificación de exención de licencia/registro. Llama a la oficina de Servicios de Campo de Laboratorio al (510) 620-3800 para determinar qué formularios específicos debes presentar y luego descarga estos formularios. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, el Certificado CLIA y la Licencia/Registro Estatal de Laboratorio Clínico (o exención) deben coincidir exactamente.
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Licencia de Negocio Local, Certificado de Impuestos y Licencias para cualquier ciudad y/o condado donde se realicen actividades comerciales. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección comercial de todas las licencias y licencias locales. Si no se requiere licencia o licencia comercial, por favor presenta una declaración escrita de tu ciudad o condado local indicando que tu negocio no requiere ninguna licencia ni licencia. Para obtener más información, comunicar con la oficina de licencias comerciales de su ciudad o visite la Asociación de Condados del Estado de California, haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web de los condados".
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Declaración de Nombre Comercial Ficticio Registrada/Sellada (FBNS), emitida por el condado donde se encuentra el lugar principal de negocio, si emplea un nombre comercial ficticio Y el nombre comercial es diferente del nombre legal de tu solicitud. Por ejemplo, en el caso de una corporación, cualquier nombre distinto al de la corporación registrado en el Secretario de Estado requiere un FBNS. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/licencias comerciales locales y el FBNS deben coincidir exactamente. Para determinar la agencia del condado correspondiente donde se registran los nombres comerciales ficticios, visite la Asociación de Condados del Estado de California, haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web de los condados".
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Licencia de vendedor emitido por la Junta Estatal de Igualación de California, si corresponde. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir con el nombre comercial y la dirección comercial de la licencia del vendedor. Para más información, visite la Junta de Igualación o llámeles al (916) 445-6362.
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Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
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a) En el caso de una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o el control de cada uno; o
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b) En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o participación de control para cada uno.
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Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su sociedad o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
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Si tu compañía es una corporación, se pueden evitar retrasos en el procesamiento anexando una copia de los Estatutos de Constitución presentados por el Secretario de Estado, así como una lista de nombres y títulos de directores y cargos, con el porcentaje de participación y control de cada uno. Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su corporación o para obtener más información, visite el sitio web de la Secretaría de Estado de California Business y haga clic en el enlace "Búsqueda de empresas de California" u otro enlace apropiado.
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Certificado de Seguro de Responsabilidad Comercial (seguro de responsabilidad comercial, general o integral, o seguro de locales de oficina) por un monto no inferior a $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluido el número de suite si corresponde, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración.
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Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre del proveedor, tal como aparece en la Licencia de Laboratorio Clínico de California, también debe aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
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El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
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Contrato de arrendamiento firmado, si el local comercial no es propiedad del solicitante o proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
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Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.
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