Exento de Licencia Información de Solicitud de Clínica
Exempt from Licensure Clinics are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).
Debe subir una carta junto con tu solicitud en PAVE que indique la Sección del Código de Salud y Seguridad que describe el estatus de Exención de Licencia de tu compañía; debe indicar todos los números de registro de equipos y prueba de registro en la Rama de Salud Radiológica si procede; debe indicar todos los servicios diagnósticos y los códigos CPT por los que piensas facturar; debe indicar los nombres de los técnicos que prestan el componente técnico de los servicios (si procede) y los nombres de los médicos que prestan el componente profesional de los servicios.
Tarifa de solicitud
A partir del 1de enero de 2013, los solicitantes que aplicar inscribir como clínica exenta de licencia deberán pagar una tasa de solicitud al presentar su solicitud. El Boletín para Proveedores Regulatorios sobre los Requisitos de Tarifas de Solicitud de Medi-Cal para el Cumplimiento con la Sección 455.460 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales ofrece información específica sobre este requisito. Para obtener información actualizada sobre las tarifas de solicitud, consulte la sección de Recursos de la página de la División de Inscripción de Proveedores de Medi-Cal.
Certificado de Registro y Licencias
Antes de aplicar Medi-Cal, primero consulte el sitio web de la Rama de Salud Radiológica (RHB) , haga clic en "Program ", luego en "Rama de Salud Radiológica" y cerciorar de cumplir con todos los requisitos de certificación, registro y licencias que correspondan a su clínica. Además, consulte con la Junta Médica de Californiapara cerciorar de que cumple con todos los requisitos de licencia. Si corresponde, consulte también con el Departamento de Salud Pública de California, División de Servicios de Campo de Laboratorio al (510) 620-3800 para cerciorar de que cumple con todos los requisitos de licencia.
- RHB Radiation Machine Registration and/or Mammography Machine Certification; California Radiology Supervisor Operato Permit(s), Radiologic Technologist Certificate(s)/License(s) and/or X-Ray Technologist Permit(s) and/or Mammographic Radiologic Technologist Certificate(s), as applicable; current radioactive material license issued by DPH, Radiological Health Branch, as applicable; current FDA certified mammography facility certificate, as applicable; current California Medical License for supervising physician(s). All other medical certificates and registrations as required according to the type of equipment being used.
- Licencia de manejar o tarjeta de identificación estatal (expedida dentro de los 50 Estados Unidos o el District of Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene autoridad para vincular legalmente al solicitante o al proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona distinta al proveedor, por favor envíe una copia de la sección del estatuto de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para vincular legalmente a la sociedad.
- Licencia de manejar o tarjeta de identificación estatal (expedida dentro de los 50 Estados Unidos o el District of Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene autoridad para vincular legalmente al solicitante o al proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona distinta al proveedor, por favor envíe una copia de la sección del estatuto de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para vincular legalmente a la sociedad.
- Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación de Contribuyente Individual (ITIN), si no se emplea un número de seguridad social, presentando un documento actual generado por el IRS (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración Federal Trimestral del Empleador), el Formulario 8109-C generado por el IRS (Cupón de Depósito) o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la notificación oficial de confirmación de cesión FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre del documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o directivo de la entidad que figura en el documento del IRS. Para más información, por favor consulte con el IRS o llámeles al (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Declaración de Nombre Comercial Ficticio Registrada/Sellada (FBNS), emitida por el condado donde se encuentra el lugar principal de negocios, si se emplea un nombre comercial ficticio Y el nombre comercial es diferente del nombre legal de tu solicitud. Por ejemplo, en el caso de una corporación, cualquier nombre distinto al de la corporación registrado en el Secretario de Estado requiere un FBNS. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/licencias comerciales locales y el FBNS deben coincidir exactamente. Para determinar la agencia del condado correspondiente donde se registran los nombres comerciales ficticios, visite la Asociación de Condados del Estado de California y seleccione el enlace "Condados de California", luego seleccione "Sitios web de los condados".
- Certificado de Enmienda para la Mejora del Laboratorio Clínico (CLIA) (todas las páginas), apropiado para el nivel de pruebas realizadas, si se proporcionan servicios de laboratorio. Para obtener más información, visite los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
- Nota importante: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, el certificado CLIA y la licencia/registro del laboratorio clínico estatal deben coincidir exactamente.
- State Clinical Laboratory License/Registration, or verification of exemption from licensure/registration, if laboratory services are provided. Call the Laboratory Field Services office at (510) 620-3800 to determine what specific forms you are required to submit, and then download these forms. Pease Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
- Fully executed Partnership Agreement, if your business is a partnership. To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:
- Para una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o control de cada uno; o
- En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000 for each licensed individual listed in the application package. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name(s), as appears on the licensed professional(s) license(s) must also show on the verification of the professional liability insurance.
- El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
- Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.
PAVE Portal
Vaya al portal de PAVE.
Exenta del cambio de estatus de clínica de licencia a FQHC:
Si eres una clínica exenta de licencia que cambió tu estatus a Centro de Salud Calificado a nivel federal (FQHC), debes informar de un Cambio de Propiedad y un
Cambio de domicilio mediante una solicitud en papel de Medi-Cal. Por favor, envíe los siguientes formularios y toda la documentación requerida:
- Solicitud de proveedor de Medi-Cal (DHCS 6204)
- Declaración de divulgación del proveedor de Medi-Cal (DHCS 6207)
- Acuerdo de proveedor de Medi-Cal (DHCS-6208)