Exento de Licencia Información de Solicitud de Clínica
Las clínicas exentas de licencia están obligadas a presentar sus solicitudes individuales y/o grupales a través de PAVE (Solicitud y Validación de Proveedores para Inscripción).
Debe subir una carta junto con tu solicitud en PAVE que indique la Sección del Código de Salud y Seguridad que describe el estatus de Exención de Licencia de tu compañía; debe indicar todos los números de registro de equipos y prueba de registro en la Rama de Salud Radiológica si procede; debe indicar todos los servicios diagnósticos y los códigos CPT por los que piensas facturar; debe indicar los nombres de los técnicos que prestan el componente técnico de los servicios (si procede) y los nombres de los médicos que prestan el componente profesional de los servicios.
Tarifa de solicitud
A partir del 1de enero de 2013, los solicitantes que aplicar inscribir como clínica exenta de licencia deberán pagar una tasa de solicitud al presentar su solicitud. El Boletín para Proveedores Regulatorios sobre los Requisitos de Tarifas de Solicitud de Medi-Cal para el Cumplimiento con la Sección 455.460 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales ofrece información específica sobre este requisito. Para obtener información actualizada sobre las tarifas de solicitud, consulte la sección de Recursos de la página de la División de Inscripción de Proveedores de Medi-Cal.
Certificado de Registro y Licencias
Antes de aplicar Medi-Cal, primero consulte el sitio web de la Rama de Salud Radiológica (RHB) , haga clic en "Program ", luego en "Rama de Salud Radiológica" y cerciorar de cumplir con todos los requisitos de certificación, registro y licencias que correspondan a su clínica. Además, consulte con la Junta Médica de Californiapara cerciorar de que cumple con todos los requisitos de licencia. Si corresponde, consulte también con el Departamento de Salud Pública de California, División de Servicios de Campo de Laboratorio al (510) 620-3800 para cerciorar de que cumple con todos los requisitos de licencia.
- Registro de máquina de radiación RHB
y/o certificación
de máquina de mamografía; Licencia(s) de operador supervisor de radiología de California, certificado(s)/licencia(s) de tecnólogo radiológico y/o licencia(s) de tecnólogo de rayos X y/o certificado(s) de tecnólogo radiológico mamográfico {cph0 , según corresponda; licencia de material radiactivo vigente emitida por DPH, Rama de Salud Radiológica , según corresponda; certificado vigente de instalación de mamografía certificada por la FDA , según corresponda; licencia
médica vigente de California para el/los médico(s) supervisor(es). Todos los demás certificados médicos y registros según se requieran según el tipo de equipo empleado. - Licencia de manejar o tarjeta de identificación estatal (expedida dentro de los 50 Estados Unidos o el District of Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene autoridad para vincular legalmente al solicitante o al proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona distinta al proveedor, por favor envíe una copia de la sección del estatuto de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para vincular legalmente a la sociedad.
- Licencia de manejar o tarjeta de identificación estatal (expedida dentro de los 50 Estados Unidos o el District of Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene autoridad para vincular legalmente al solicitante o al proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona distinta al proveedor, por favor envíe una copia de la sección del estatuto de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para vincular legalmente a la sociedad.
- Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación de Contribuyente Individual (ITIN), si no se emplea un número de seguridad social, presentando un documento actual generado por el IRS (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración Federal Trimestral del Empleador), el Formulario 8109-C generado por el IRS (Cupón de Depósito) o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la notificación oficial de confirmación de cesión FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre del documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o directivo de la entidad que figura en el documento del IRS. Para más información, por favor consulte con el IRS o llámeles al (800) 829-4933.
- Licencia de Negocio Local, Certificado de Impuestos y Licencias para cualquier ciudad y/o condado donde se realicen actividades comerciales. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección comercial de todas las licencias y licencias locales. Si no se requiere licencia o licencia comercial, por favor presenta una declaración escrita de tu ciudad o condado local indicando que tu negocio no requiere ninguna licencia ni licencia. Para obtener más información, comunicar con la oficina de licencias comerciales de su ciudad y/o visite la
Asociación Estatal de Condados de California (California State Association of Counties) haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web de los condados". - Declaración de Nombre Comercial Ficticio Registrada/Sellada (FBNS), emitida por el condado donde se encuentra el lugar principal de negocios, si se emplea un nombre comercial ficticio Y el nombre comercial es diferente del nombre legal de tu solicitud. Por ejemplo, en el caso de una corporación, cualquier nombre distinto al de la corporación registrado en el Secretario de Estado requiere un FBNS. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/licencias comerciales locales y el FBNS deben coincidir exactamente. Para determinar la agencia del condado correspondiente donde se registran los nombres comerciales ficticios, visite la
Asociación Estatal de Condados de California California State Association of Counties) y seleccione el enlace "Condados de California", luego seleccione "Sitios web de los condados". - Certificado de Enmienda de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) (todas las páginas), adecuado para el nivel de pruebas realizadas, si se prestan servicios de laboratorio. Para obtener más información, visite los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.- Nota importante: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, el certificado CLIA y la licencia/registro del laboratorio clínico estatal deben coincidir exactamente.
- Licencia/registro de laboratorio clínico estatal, o verificación de exención de licencia/registro,
si se proporcionan servicios de laboratorio. Llama a la oficina de Servicios de Campo de Laboratorio al (510) 620-3800 para determinar qué formularios específicos debes presentar y luego descárgalos
formularios. Nota de recomendación: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, el Certificado CLIA y la Licencia/Registro Estatal de Laboratorio Clínico (o exención) deben coincidir exactamente.
- Totalmente ejecutado
Acuerdo de sociedad, si tu negocio es una sociedad. Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su sociedad o para obtener más información, visite el
portal de negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de negocios de California" u otro enlace apropiado. Se pueden evitar retrasos en el procesamiento indicando si la entidad es una Sociedad Colectiva o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:- Para una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o control de cada uno; o
- En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
- Si su compañía es una corporación, puede evitar retrasos en el procesamiento anexando una copia de los
Estatutos de Incorporación presentados ante la Secretaría de Estado de California (o una Declaración de Corporación de Acciones Nacionales si su corporación tiene su sede fuera de California), y una lista de los nombres y cargos de los directores y funcionarios, con el porcentaje de participación en la propiedad y el control de cada uno. Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su corporación o para obtener más información, visite el
Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Certificado de Seguro de Responsabilidad Profesional por un importe no inferior a 100.000 dólares por reclamación y un total anual mínimo de 300.000 dólares por cada persona licenciada incluida en el paquete de solicitud. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía, el nombre del asegurado, las fechas de entrada en vigor y los límites de cobertura. Nota: El nombre del proveedor(es), tal como aparece en la(s) licencia(s) profesional(es) titulado(s), también deben aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
- El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
- Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.
PAVE Portal
Procede al portal del PAVE .
Exenta del cambio de estatus de clínica de licencia a FQHC:
Si eres una clínica exenta de licencia que cambió tu estatus a Centro de Salud Calificado a nivel federal (FQHC), debes informar de un Cambio de Propiedad y un
Cambio de domicilio mediante una solicitud en papel de Medi-Cal. Por favor, envíe los siguientes formularios y toda la documentación requerida:
- Solicitud de proveedor de Medi-Cal
(DHCS 6204) - Declaración de divulgación del proveedor de Medi-Cal (DHCS 6207)
- Acuerdo de proveedor de Medi-Cal
(DHCS-6208)