Información de la solicitud de proveedor de grupo
Un proveedor de grupo se define como dos o más proveedores de procesamiento que hacen negocios juntos bajo un número de proveedor de grupo en la misma dirección comercial. Al presentar una solicitud como proveedor de grupo, además de la solicitud de proveedor de grupo, se debe presentar una solicitud completa de proveedor de prestación de servicios para cada proveedor individual no inscrito en Medi-Cal que preste servicios para el grupo.
Se requiere que los proveedores de grupo presenten sus solicitudes individuales y/o grupales a través de la Solicitud de Proveedor y Validación de Inscripción (PAVE). Si está enviando una solicitud de grupo, asegúrese de enviar también al menos dos solicitudes de renderizado en PAVE para formar su grupo.
Licenciamiento
Antes de presentar una solicitud para Medi-Cal, primero verifique los requisitos de licencia en el sitio web de la junta de licencias que se aplica a su tipo de proveedor.
Documentos requeridos
A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
2. Certificado de Enmienda para la Mejora del Laboratorio Clínico (CLIA) (todas las páginas), apropiado para el nivel de pruebas realizadas, si los servicios de laboratorio se brindan en su consultorio. Para obtener más información, visite los Centros de Servicios de Medicare y MedicaidNota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, el Certificado CLIA y la Licencia/Registro Estatal de Laboratorio Clínico deben coincidir exactamente.
3. Licencia/Registro de Laboratorio Clínico del Estado, o verificación de exención de licencia/registro, si se prestan servicios de laboratorio. Llame a la oficina de Servicios de Campo del Laboratorio al (510) 620-3800 para determinar qué formularios específicos debe presentar y luego descargue estos formularios.
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4. Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al grupo de proveedores. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación, entidad gubernamental u organización sin fines de lucro. Si el proveedor es uno de estos tres tipos de entidad y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe documentación que identifique la autoridad de la persona firmante para vincular legalmente a la corporación u organización sin fines de lucro o para representar a la entidad gubernamental.
5.Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN), si no se utiliza un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración trimestral de impuestos federales del empleador), el Formulario 8109-C (Cupón de depósito) generado por el IRS o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la Notificación de Confirmación oficial de asignación de FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre en el documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o funcionario de la entidad que figura en el documento del IRS. Para obtener más información, visite el IRS o llámelos al (800) 829-4933.
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7. Permiso de Vendedor emitido por la Junta de Ecualización del Estado de California, si corresponde. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir con el nombre comercial y la dirección comercial en el permiso del vendedor. Para obtener más información, visite la Junta de Ecualización o llámelos al (916) 445-6362.
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9. Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre del proveedor del grupo, tal como aparece en el FNP o FBNS, la Licencia de Laboratorio Clínico de California y las licencias profesionales, debe coincidir con el nombre en la verificación del seguro de responsabilidad profesional para el grupo.
10. El seguro de Certificado de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
11. Contrato de Arrendamiento firmado, si el local comercial no es propiedad del solicitante o proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del grupo de proveedores deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
12. Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
a) En el caso de una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o el control de cada uno; o
b) En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o participación de control para cada uno.
Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su sociedad o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
13. Si su empresa es una corporación, los retrasos en el procesamiento pueden evitarse adjuntando una copia de los Artículos de Incorporación presentados por el Secretario de Estado, y una lista de los nombres y títulos de los directores y funcionarios, con el porcentaje de propiedad e interés de control para cada uno.
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14. Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”