Glosario de términos del programa LEA
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Un
Reporte anual : Todas las agencias educativas locales (LEA, por sus siglas en inglés) inscritas en la opción de facturación Medi-Cal para LEA deben presentar un "Reporte anual" al Department of Health Care Services cada año. El reporte incluye información sobre el reembolso de Medi-Cal a las agencias educativas locales, los gastos de reinversión, las prioridades
servicio de reinversión previstas, la certificación de los fondos estatales de contrapartida y el compromiso de reinvertir.
C
Cal-SAFE (Educación para Familias en Edad Escolar California ) : El Program Cal-SAFE está diseñado para aumentar la disponibilidad de los servicios de apoyo necesarios para los estudiantes matriculados que esperan un hijo o que ya son padres, con el fin de mejorar su rendimiento académico y sus habilidades parentales, y para proporcionar un Program de cuidado y desarrollo infantil de calidad para sus hijos. Este Program escolar integral, continuo y vinculado a la comunidad reemplaza al Program para Menores Embarazadas (PMP), Program de Crianza en Edad Escolar y Desarrollo Infantil (SAPID) y Program para Estudiantes Embarazadas y Lactantes (PALS).
CalWORKs (Oportunidades Laborales y Responsabilidad para Niños California ) : El Program CalWORKs proporciona asistencia temporal en forma de ayuda económica y servicios a familias necesitadas con hijos menores de edad. El Program incluye medidas de reforma del sistema de bienestar social y servicios diseñados para alentar a los beneficiarios a que reúnan los requisitos para acceder a empleos que permitan a las familias ser autosuficientes. Salvo excepciones, todos los beneficiarios están obligados a participar en el Program CalWORKs de transición del bienestar al trabajo como condición para poder optar a él.
CCN (Número de Control de Reclamación) : Número asignado a cada reclamación que ingresa al Sistema de Información de Gestión de Medicaid de California. El CCN contiene una fecha juliana que indica la fecha en que se recibió la reclamación.
CCS (California Children's Services) : El Program CCS proporciona servicios de salud a niños elegibles con ciertas limitaciones físicas y afecciones o enfermedades crónicas. CCS cubre servicios médicos, atención hospitalaria y quirúrgica, fisioterapia y terapia ocupacional, análisis de laboratorio, radiografías, aparatos ortopédicos, equipos médicos y gestión de casos médicos. El Program se financia con fondos provenientes de impuestos estatales, del condado y federales, además de algunas cuotas pagadas por los padres.
CHDP (Child Health and Disability Prevention) : El Program CHDP proporciona servicios periódicos de salud preventiva a los niños California que son elegibles para Medi-Cal o cuyos ingresos familiares son iguales o inferiores al 200% de las pautas federales de ingresos. El programa CHDP ofrece evaluaciones periódicas de salud preventiva; los niños con problemas sospechosos son remitidos para su diagnóstico y tratamiento.
Child Find – Through the Individuals with Disabilities Education Act of 1997 (IDEA), all children with disabilities residing in the state who are in need of special education and related services must be identified and evaluated to determine if services are required.
CIF (Formulario de Consulta de Reclamaciones) – Este formulario se emplea tras presentar una reclamación para aplicar una de las siguientes cosas: un ajuste por una reclamación mal pagada o sobrepagada, una reconsideración de una reclamación denegada; o un rastreador de una reclamación previamente presentada sin registro de pago o denegación.
CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ) – Anteriormente conocida como Administración de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA), CMS es la agencia federal que monitorear Medicare, Medicaid, Program Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP) y varios otros Program relacionados con la salud.
CRCS (Programa de Reembolso y Comparación de Costos) : todas las LEA inscritas en la Opción de Facturación Medi-Cal para LEA deben presentar un CRCS al Department of Health Care Services. Los proveedores de LEA deben certificar anualmente que los fondos públicos destinados a servicios LEA son elegibles para la participación financiera federal. El CRCS se empleará para comparar los costos reales de cada LEA por los servicios prestados por la LEA con el reembolso de Medi-Cal de la LEA.
D
DHCS (Department of Health Care Services) – La agencia estatal encargada de gestionar el Program Medicaid para el Gobierno Federal.
Diagnosis Codes – All Medi-Cal claims require a diagnosis code. The approved codes may be found in the ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification), a statistical classification system that arranges diseases and injuries into groups according to established criteria.
E
EDS (Sistemas Electrónicos de Datos) – EDS es el intermediario fiscal Medi-Cal responsable de procesar las reclamaciones presentadas por los proveedores Medi-Cal a través de un contrato con el Department of Health Care Services (DHCS). EDS también ofrece una variedad de servicios de apoyo a los proveedores de Medi-Cal.
EPC (Corrección de Pagos Errónea) – Proceso empleado para realizar ajustes en servicios o reclamaciones específicas que se determine que fueron erróneamente sobrepagadas o mal pagadas. El proceso EPC anula la reclamación original, apareciendo como un negativo en el Detalle de Asesoramiento de Remesas del proveedor seguido de una nueva línea de reclamación que muestra la cantidad corregida.
EPSDT (Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos) : el servicio EPSDT es Program integral y preventivo de salud infantil de Medicaidpara personas menores de 21 años. El Program EPSDT consta de dos componentes operativos que se apoyan mutuamente: (1) garantizar la disponibilidad y accesibilidad de los recursos de atención médica necesarios y (2) ayudar a las personas elegibles Medicaid y a sus padres o tutores a emplear eficazmente estos recursos. En California, el Program Child Health and Disability Prevention (CHDP en inglés) proporciona servicios periódicos de salud preventiva a los niños que cumplen los requisitos Medi-Cal basar en el Program EPSDT.
F
FFP (Participación Financiera Federal) : los estados deben cumplir ciertos requisitos federales para participar en el Program Medicaid . Los estados que cumplen con estos requisitos reciben financiación federal en forma de FFP para todos los gastos de Medicaid.
FFS (Fee-for-Service) – The traditional method of billing for health services under which a health care provider charges separately for each patient encounter or service rendered.
FMAP (Porcentaje Federal de Asistencia Médica) : La parte que le corresponde al gobierno federal de los gastos de un estado en Medicaid. El FMAP se determina anualmente para cada estado.
H
HCPCS (Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica) : HCPCS es una estructura de codificación nacional y uniforme desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para estandarizar los sistemas de codificación empleados para facturar los servicios de Medicare y Medicaid a nivel nacional. Todas las reclamaciones de Medi-Cal requieren códigos de servicio HCPCS.
Healthy Families – The Healthy Families Program offers low cost insurance for children and teens up to age 19. It provides health, dental, and vision coverage for children who meet the program rules and do not qualify for Medi-Cal. Health Families contracts with selected insurance plans, and program members pay low monthly premiums.
Inicio Saludable : El Program Inicio Saludable es una iniciativa estatal que proporciona a los estudiantes y sus familias acceso a recursos comunitarios a través de centros de recursos familiares ubicados en las escuelas.
HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud) – Una organización que asume la responsabilidad de proporcionar atención sanitaria a los miembros mediante un pago fijo, sin importar la cantidad real de servicios prestados a un inscrito. La HMO es responsable de proporcionar la mayoría de los servicios de salud y atención médica requeridos por las personas o familias inscritas, y estos servicios están especificados en el contrato entre la HMO y los inscritos.
Yo
IDEA (Ley de Educación para Personas con Discapacidades) – La ley federal que obliga a todos los niños con discapacidades a tener a su disposición una educación pública gratis y adecuada (FAPE) que incluye educación especial y servicios relacionados para satisfacer sus necesidades específicas. La Parte B de IDEA proporciona subvenciones por fórmula a las agencias estatales de educación para la educación de niños con discapacidad de entre tres y 21 años. La Parte C de IDEA proporciona fondos a las agencias estatales lideradas para ayudar en la capacidad de servicios de intervención temprana a bebés y niños pequeños con discapacidades, desde el nacimiento hasta los dos años.
IEP (Plan Educativo Individualizado) – Un acuerdo legal elaborado por profesionales educativos, con la participación de los padres del niño, para estudiantes identificados como discapacitados conforme a los requisitos de la IDEA. Este acuerdo guía, coordina y documenta la enseñanza especialmente diseñada para satisfacer las necesidades únicas del estudiante.
IFSP (Plan de Servicios Familiares Individualizados) – Plan escrito para proporcionar servicios de intervención temprana a un niño elegible bajo IDEA y a su familia. El IFSP permite que la familia y el proveedor de servicios trabajen juntos como socios iguales para determinar los servicios de intervención temprana necesarios para el niño con discapacidad y la familia.
L
LEA (Agencia Local de Educación) : el órgano rector de cualquier distrito escolar o distrito de colegio comunitario, la Oficina de Educación del Condado, una escuela especial estatal, un campus de la Universidad Estatal de California o una Universidad de California.
Colaboración LEA : un grupo interinstitucional de servicios humanos en colaboración (colaboración local) a nivel de condado o subcondado que toma decisiones sobre la reinversión de los fondos disponibles a través de la opción de facturación de Medi-Cal de la LEA. Generalmente, la representación incluirá a las escuelas, las principales agencias públicas que atienden a niños y familias, incluyendo salud, salud mental, servicios sociales y justicia juvenil, los tribunales, el liderazgo cívico y empresarial, la comunidad de defensa, padres o tutores, y los actuales proveedores de redes de seguridad y servicios sanitarios tradicionales.
Opción de facturación Medi-Cal educativas locales (LEA, por sus siglas en inglés) : un Program para que las agencias educativas locales facturen Medi-Cal por servicios médicos y de salud específicos proporcionados a los estudiantes y sus familias en el entorno escolar. Los servicios que se ofrecen a través de este Program incluyen evaluaciones, tratamientos y gestión de casos personalizada.
LEC (Consorcio de Educación Local) : una agencia educativa local que coordina las actividades administrativas de Medi-Cal (MAA) para una de las 11 regiones de servicio de la Asociación de Servicios Educativos de los Superintendentes de Condado de California (CCSESA). Las LEAS deben reclamar la MAA a través de la LEC de su región respectiva o de su agencia local de salud pública o del condado (también conocida como Agencia de Gobierno Local o LGA). >
M
MAA (Actividades Administrativas Medi-Cal ) : un Program para que las agencias educativas locales reciban un reembolso por las actividades del personal necesarias para la administración adecuada y eficiente del Program Medi-Cal . La cantidad del reembolso se basa en un plan operativo y encuestas periódicas de tiempo. El Program MAA es independiente de la opción de facturación Medi-Cal de la LEA.
Managed Care – A health care delivery system that provides services within a defined network of health care providers who are given the responsibility to manage and provide quality, cost-effective health care. Managed care plans, which may include but are not limited to Health Maintenance Organizations (HMOs), typically receive a prepaid rate for each member enrolled in the plan.
Contrapartida : la parte del costo de proporcionar un servicio Medi-Cal a una agencia educativa local que no es reembolsada por el gobierno federal. En la opción de facturación de Medi-Cal de la LEA, los distritos escolares reciben únicamente la parte federal de la tasa de reembolso. Cuando se inscriben y en cada reporte anual posterior, las autoridades certifican que pagarán la aportación correspondiente a la parte federal por los servicios de la LEA.
Medicaid – A federal program established in 1965 under Title XIX of the Social Security Act and jointly funded by the Federal and State governments. Medicaid provides health care coverage for low-income families; aged, blind, and disabled persons; and individuals whose income and resources are insufficient to meet the costs of necessary medical services. Medi-Cal is California’s Medicaid program and is administered by the Department of Health Care Services (DHCS).
Verificación de datos de elegibilidad para Medi-Cal : un proceso establecido para que las agencias educativas locales obtengan la verificación de la elegibilidad para Medi-Cal de los estudiantes matriculados.
Medicare – A federal program, established in 1965 under Title XVIII of the Social Security Act. Medicare provides health care coverage for people age 65 or older, some people under age 65 with disabilities, and people with End-Stage Renal Disease (ESRD), which is permanent kidney failure requiring dialysis or a kidney transplant.
N
NPI (Identificador Nacional de Proveedores) – Número único nacional de identificación de proveedor de 10 dígitos que cumple con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA).
O
OIG (Oficina del Inspector General) – La OIG protege la integridad de Program gestionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), así como la salud y el bienestar de los beneficiarios de dichos Program. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) proporciona financiación para servicios humanos esenciales en más de 300 Program, incluidos Medicare y Medicaid. Las funciones de la OIG se llevan a cabo a través de una red nacional de auditorías e investigaciones del Program del HHS.
OMB Circular A-87 (Office of Management and Budget) – A codified Federal Executive Branch regulation that provides mechanisms and guidelines for state and local governments for accounting for costs when administering federal programs.
P
PPA (Acuerdo de Participación del Proveedor) : El Acuerdo de Participación del Proveedor (PPA, por sus siglas en inglés) es el contrato mediante el cual las Agencias Educativas Locales calificadas se inscriben para participar en la Opción de Facturación de Medi-Cal de la LEA.
R
RAD (Remittance Advice Details) – A report listing provider claims that have been paid for a particular payment period. The RAD is used by providers to reconcile their records with claims that have been paid, denied or suspended.
S
SNF (Safety Net Financing Division) – SNFD gestiona los pagos suplementarios de conformidad con la exención de Medicaid de la Sección 1115 "Bridge to Reform" y el Plan Estatal de Medicaid. La Sección de Pagos Suplementarios Medi-Cal (MSPS) procesa y monitorear los pagos a hospitales y otros tipos de proveedores para diversos Program suplementarios y gestiona el Program Tarifas de Garantía de Calidad Hospitalaria (QAF). La Sección de Demostración y Atención Subaguda para Hospitales/Personas sin Seguro (HUDSS, por sus siglas en inglés) evalúa los costos y tarifas de los hospitales públicos designados y monitorear la exención integral de California. La Sección de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (DRG, por sus siglas en inglés) monitorear la implementación de la metodología de reembolso del hospital para pacientes internados y gestiona el Program de Cuidados Subagudos. La Rama de Reclamaciones Administrativas, Servicios Locales y Escolares proporciona reembolsos federales a condados y distritos escolares por actividades administrativas, gestión de casos dirigida y ciertos servicios escolares médicamente necesarios. La Rama de Financiación Hospitalaria de Participación Desproporcionada y Recuperación Hospitalaria No Contractual (DSH) reembolsa a los hospitales elegibles los costos de atención no compensados de los servicios hospitalarios y recupera los pagos en exceso de los servicios hospitalarios de hospitalización proporcionados por hospitales no contratados.
SCHIP ( Program Estatal de Seguro Médico para Niños) : un Program federal, similar a Medicaid, establecido en 1997 bajo el Título XXI de la Ley de Seguridad Social. SCHIP proporciona seguro médico a niños cuyas familias ganan demasiado dinero para ser elegibles para Medicaid, pero no lo suficiente como para comprar un seguro médico privado. El Program de Californiase llama Program de Familias Saludables y es gestionado por la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Gestionado (MRMIB, por sus siglas en inglés).
Sección 504 Adaptaciones – La Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 exige que los distritos escolares proporcionen o paguen ciertos servicios para que la educación sea accesible a niños con discapacidad. Estos servicios se describen en un Plan de Servicios de Salud Individualizado (IHSP) o Plan 504.
Agencia Estatal Única – La agencia estatal encargada de gestionar el Program Medicaid . En California, la única agencia estatal es el Department of Health Care Services (DHCS)) y el Program Medicaid se llama Medi-Cal.
SSI (Ingreso de Seguridad Suplementario) : un Program federal de asistencia económica para personas mayores, ciegas o discapacitadas de bajos ingresos, establecido por el Título XVI de la Ley de Seguridad Social. Los estados pueden emplear los límites de ingresos del SSI para determinar la elegibilidad para Medicaid.
State Plan – A written plan between a State and the Federal Government that outlines Medicaid eligibility standards, provider requirements, payment methods, and health benefit packages. A Medicaid State Plan is submitted by each State and approved by the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).
Enmienda al Plan Estatal (SPA, por sus siglas en inglés) : los estados pueden presentar enmiendas a sus Planes Estatales de Medicaid para modificar los estándares de elegibilidad, los requisitos para los proveedores, los métodos de pago o los paquetes de beneficios de salud. Las enmiendas son revisadas y procesadas de acuerdo con los plazos legales específicos por las Oficinas Regionales de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
con consulta y revisión por parte de la Oficina Central de CMS, si es necesario.
T
TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) : un Program federal de asistencia económica a nivel estatal para familias de bajos ingresos. TANF sustituye al antiguo Program conocido como Ayuda a Familias con Hijos Dependientes (AFDC). CalWORKs es el nombre del Program TANF de California .
TCM (Gestión de Casos Dirigida) : los servicios TCM de LEA Medi-Cal ayudan a los niños elegibles y a los miembros elegibles de la familia a acceder a los servicios médicos, sociales, educativos y de otro tipo que necesiten cuando TCM está cubierto por el IEP o el IFSP del estudiante. Los componentes de la MTC incluyen: Determinar las necesidades, Desarrollar un plan, Vincular y coordinar consultorías, Acceder a servicios fuera del sistema escolar, Ayudar con crisis y Revisar el progreso.
U
UB 04 – Este formulario se emplea para presentar reclamaciones por servicios ambulatorios de Medi-Cal, incluidos los servicios de la opción de facturación de Medi-Cal de LEA.