Información de la solicitud de terapeutas matrimoniales y familiares con licencia
Los terapeutas matrimoniales y familiares con licencia deben presentar sus solicitudes individuales y / o grupales a través de PAVE (Solicitud de proveedor y validación para la inscripción). Si está enviando una solicitud de grupo, asegúrese de enviar también al menos dos solicitudes de renderizado en PAVE para formar su grupo.
Licenciamiento
Antes de aplicar Medi-Cal, consulte primero con la Junta de Ciencias del Comportamiento de California para cerciorar de que cumple con todos los requisitos de licencia que se muestran en su enlace, "Solicitantes" y los requisitos que figuran en "Estatutos y Reglamentos".
Documentos requeridos
A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Please asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
1. Licencia de Terapeutas Matrimoniales y Familiares con Licencia de California
2. Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para obligar legalmente al solicitante o proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe una copia de la sección de los estatutos de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para obligar legalmente a la corporación.
3. Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación de Contribuyente Individual (ITIN), si no se emplea un número de la seguridad social, presentando un documento actual generado por el IRS (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración Federal Trimestral del Empleador), el Formulario 8109-C generado por el IRS (Cupón de Depósito) o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la notificación oficial de confirmación de cesión FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre del documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o directivo de la entidad que figura en el documento del IRS. Para más información, por favor visite al IRS o llámeles al (800) 829-4933.
4. Licencia comercial local, certificado fiscal y licencia para cualquier ciudad y/o condado donde se realicen actividades comerciales. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección comercial de todas las licencias y licencias locales. Si no se requiere licencia o licencia comercial, por favor presenta una declaración escrita de tu ciudad o condado local indicando que tu negocio no requiere ninguna licencia ni licencia. Para obtener más información, comunicar con la oficina de licencias comerciales de su ciudad o visite la Asociación de Condados del Estado de California , haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web de los condados".
5. Declaración de Nombre Comercial Ficticio Registrada/Sellada (FBNS), emitida por el condado donde se encuentra el lugar principal de negocios, si se emplea un nombre comercial ficticio Y el nombre comercial es diferente del nombre legal de tu solicitud. Por ejemplo, en el caso de una corporación, cualquier nombre distinto al de la corporación registrado en el Secretario de Estado requiere un FBNS. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/licencias comerciales locales y el FBNS deben coincidir exactamente. Para determinar la agencia del condado correspondiente donde se registran los nombres comerciales ficticios, visite la Asociación de Condados del Estado de California , haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web de los condados".
6. Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
A) Para una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o control de cada uno; o
B) En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su sociedad o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
7. Si su empresa es una corporación profesional, los retrasos en el procesamiento pueden evitarse adjuntando una copia de los Artículos de Incorporación presentados por el Secretario de Estado, y una lista de los nombres y títulos de los directores y funcionarios, con el porcentaje de participación en la propiedad y el control de cada uno. Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su corporación o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
8. Certificado de Seguro de Responsabilidad Comercial (seguro de responsabilidad comercial, general o integral, o seguro de locales de oficina) por un monto no inferior a $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluido el número de suite si corresponde, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración.
9. Certificado de Seguro de Responsabilidad Profesional por un importe no inferior a 100.000 dólares por reclamación y un total anual mínimo de 300.000 dólares. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía, el nombre del asegurado, las fechas de entrada en vigor y los límites de cobertura. Nota: El nombre del profesional, tal como aparece en la licencia de terapeuta matrimonial y familiar de California, también debe figurar en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
10. El certificado de seguro de compensación laboral es un requisito legal en California si su compañía tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es o bien la prueba de autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la aseguradora, el nombre y dirección comercial del asegurado, y las fechas de entrada en vigor. Si no se requiere seguro de compensación laboral, debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
11. Contrato de arrendamiento firmado, si las instalaciones comerciales no son propiedad del solicitante o del proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
12. Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Mancomunada y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.