Información de la solicitud para proveedores de farmacia
Pharmacies are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).
For information on Fee-for-Service enrollment for Medi-Cal Pharmacies using PAVE, please see the Medi-Cal Fee-for-Service Enrollment for Pharmacies Using the PAVE Online System PowerPoint.
Tarifa de solicitud
Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Pharmacy Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application. The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460 Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement. For current application fee information, please see the Resources Section of the Medi-Cal Provider Enrollment Division page.
Licenciamiento
Antes de solicitar Medi-Cal, primero consulte con la Junta de Farmacias del Estado de California para asegurarse de cumplir con todos los requisitos de licencia.
Documentos requeridos
A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
- California Pharmacist License for Pharmacist-in-charge and a California State Board of Pharmacy/Clinic Permit, which includes the name(s) of the Pharmacist(s)-In-Charge. As applicable, the DEA Controlled Substance Registration Certificate and the Bureau of Home Furnishings and Thermal Insulation License.
- Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al solicitante o proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe una copia de la sección de los estatutos de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para obligar legalmente a la corporación.
- Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) Certificate of Waiver and Certificate of California Clinical Laboratory Registration, if applicable, for CLIA-waived tests provided within the pharmacist’s scope of practice as defined by the California State Board of Pharmacy and authorized in Business and Professions Code Section 4052.4. For more information, please reference the regulatory provider bulletin titled, “Medi-Cal Enrollment Requirements and Procedures for Pharmacy Providers That Hold A Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) Certificate of Waiver.”
- Federal Employer Identification Number (FEIN) or Individual Taxpayer Identification Number (ITIN) verification, if a social security number is not used, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN/ITIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must exactly match the name on the IRS-generated document; and the applicant/provider must be an owner or officer of the entity listed on the IRS document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties. Select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and “California’s Counties” link, “California’s Counties” link, then select the “County Web Sites.”
- Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, visit the Board of Equalization or call them at (916) 445-6362. N.B. “Closed door” pharmacy that only sells Prescription Drugs to Residential or LTC facilities does not require seller’s permit.
- Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
- Para una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o control de cada uno; o
- En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portaland click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed “Articles of Incorporation” and the “Statement of Information for a Domestic Stock Corporation” from the Secretary of State, with the percent of ownership and control interest listed for each director and officer. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Certificado de Seguro de Responsabilidad Comercial (seguro de responsabilidad comercial, general o integral, o seguro de locales de oficina) por un monto no inferior a $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluido el número de suite si corresponde, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración.
- El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
- Contrato de arrendamiento firmado, si el local comercial no es propiedad del solicitante o proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
- Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.
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