Información sobre la solicitud de un centro quirúrgico o clínica quirúrgica propiedad de un médico
Si su centro quirúrgico no cuenta con ningún porcentaje de propiedad por parte de médicos, deberá poner en contacto con la División de Licencias y Certificación del Departamento de Salud Pública de California para obtener información sobre cómo inscribir como proveedor de Medi-Cal, en lugar de inscribir a través del PED.
Los Centros de Cirugía Propiedad de Médicos y los Proveedores de Clínicas Quirúrgicas deben presentar sus solicitudes individuales y / o grupales a través de PAVE (Solicitud de Proveedor y Validación para la Inscripción).
Tarifa de solicitud
A partir del 1de enero de 2013, los solicitantes que aplicar inscribir como Centro Quirúrgico o Clínica Quirúrgica Propiedad de Médicos estarán sujetos al pagar una tasa de solicitud al presentar su solicitud. Requisitos de la tarifa de solicitud de Medi-Cal para el cumplimiento con la Sección 455.460 del Código de Regulaciones Federales 42 El Boletín de Proveedores ofrece información específica sobre este requisito. Para obtener información actualizada sobre las tarifas de solicitud, consulte la sección de Recursos de la página de la División de Inscripción de Proveedores de Medi-Cal.
Acreditación y Certificación de Medicare
Antes de solicitar Medi-Cal, debe haber obtenido la aprobación para la certificación de Medicare para su centro quirúrgico/clínica. Las clínicas quirúrgicas pueden solicitar el estado de certificación de Medicare a través de las organizaciones de acreditación aprobadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), como se indica en el sitio web de la Junta Médica de California.
Documentos requeridos
A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
1.Aprobación de la certificación de Medicare.
2. Licencia de manejar o tarjeta de identificación estatal (expedida dentro de los 50 Estados Unidos o el District of Columbia) del proveedor o de la persona que firma la solicitud y que tiene autoridad para obligar legalmente al solicitante o al proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona distinta al proveedor, por favor envíe una copia de la sección del estatuto de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para vincular legalmente a la sociedad.
3.Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación del Contribuyente Individual (ITIN), si no se emplea un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración Federal Trimestral del Empleador), el Formulario 8109-C generado por el IRS (Cupón de Depósito) o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la notificación oficial de confirmación de cesión FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre del documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o directivo de la entidad que figura en el documento del IRS. Para más información, por favor visite IRS o llámeles al (800) 829-4933.
4. Licencia comercial local, certificado fiscal y licencia para cualquier ciudad y/o condado donde se realicen actividades comerciales. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección comercial de todas las licencias y licencias locales. Si no se requiere licencia o licencia comercial, por favor presenta una declaración escrita de tu ciudad o condado local indicando que tu negocio no requiere ninguna licencia ni licencia. Para obtener más información, comunicar con la oficina de licencias comerciales de su ciudad o visite el sitio web de la Asociación de Condados del Estado de California , haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web de los condados".
5. Declaración de Nombre Comercial Ficticio Registrada/Sellada (FBNS), emitida por el condado donde se encuentra el lugar principal de negocios, si se emplea un nombre comercial ficticio Y el nombre comercial es diferente del nombre legal de tu solicitud. Por ejemplo, en el caso de una corporación, cualquier nombre distinto al de la corporación registrado en el Secretario de Estado requiere un FBNS. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud, todas las licencias/licencias comerciales locales y el FBNS deben coincidir exactamente. Para determinar la agencia del condado correspondiente donde se registran los nombres comerciales ficticios, visite el sitio web de la Asociación de Condados del EstadoCalifornia , haga clic en el enlace "Condados de California" y seleccione "Sitios web de los California".
6.Licencia de vendedor emitido por la Junta Estatal de Igualación de California, si corresponde. Nota: El nombre comercial y la dirección comercial del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir con el nombre comercial y la dirección comercial de la licencia del vendedor. Para más información, visite la Junta de Igualación o llámeles al (916) 445-6362.
7. Contrato de sociedad completamente firmado, si tu compañía es una sociedad. Se pueden evitar retrasos en el procesamiento indicando si la entidad es una Sociedad Colectiva o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
- Para una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o control de cada uno; o
- En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su sociedad o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
8. Si su compañía es una corporación, se pueden evitar retrasos en el procesamiento anexando una copia de los Estatutos de Constitución presentados por el Secretario de Estado, así como una lista de nombres y títulos de directores y cargos, con el porcentaje de participación y control de cada uno. Para verificar o cambiar el nombre y/o el estado de su corporación o para obtener más información, visite el Portal de Negocios de la Secretaría de Estado de California y haga clic en el enlace "Búsqueda de Negocios de California" u otro enlace apropiado.
9. Certificado de Seguro de Responsabilidad Comercial (seguro de responsabilidad empresarial, general o a todo riesgo, o seguro de oficina) por un importe no inferior a 100.000 dólares por reclamación y un total anual mínimo de 300.000 dólares. La verificación aceptable es la prueba de autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de entrada en vigor y los límites de cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluyendo el número de piso si procede, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración.
10.Certificado de Seguro de Responsabilidad Profesional por un importe no inferior a 100.000 dólares por reclamación y un total anual mínimo de 300.000 dólares. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía, el nombre del asegurado, las fechas de entrada en vigor y los límites de cobertura. Nota: El nombre del proveedor, tal como aparece en la licencia de laboratorio clínico de California, también debe figurar en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
11.El certificado de seguro de compensación laboral es un requisito legal en California si su compañía tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es o bien la prueba de autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la aseguradora, el nombre y dirección comercial del asegurado, y las fechas de entrada en vigor. Si no se requiere seguro de compensación laboral, debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
12.Contrato de arrendamiento firmado, si las instalaciones comerciales no son propiedad del solicitante o del proveedor. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del arrendatario en el contrato de arrendamiento.
13.Responsabilidad sucesoria con acuerdo de responsabilidad solidaria (DHCS 6217), si corresponde.