Información de la aplicación del proveedor de imágenes portátiles
Información de la aplicación del proveedor de imágenes portátiles
Los proveedores de imágenes portátiles deben presentar la solicitud a través de PAVE (Solicitud de proveedor y validación para la inscripción).
PED solicita que cargue una carta de presentación con su solicitud de PAVE en la que se enumeren los tipos de equipos de diagnóstico por imágenes, los códigos CPT por los que tiene la intención de facturar, los nombres de los técnicos que brindan el componente técnico de los servicios y los nombres de los médicos que brindan el componente profesional de los servicios.
Tarifa de solicitud
A partir del 1de enero de 2013, los solicitantes que soliciten la inscripción como proveedor de imágenes portátiles están sujetos al pago de una tarifa de solicitud al presentar su solicitud. Los requisitos de la tarifa de solicitud de Medi-Cal para cumplir con 42 Código de Regulaciones Federales Sección 455.460Regulatorio El Boletín del Proveedor ofrece información específica sobre este requisito. Para obtener información actualizada sobre las tarifas de solicitud, consulte la Sección de Recursos de la página de la División de Inscripción de Proveedores de Medi-Cal.
Certificado de Registro
Prior to applying to Medi-Cal, first check with the California Department of Public Health’s Radiologic Health Branch and click on “Programs”, then “Food, Drug and Radiation Safety” then “Radiologic Health Branch” and ensure you meet all the certification, registration and permit requirements.
Documentos requeridos
A continuación, reúna los documentos requeridos que se enumeran a continuación, según corresponda, para cargarlos en PAVE a medida que completa su solicitud de PAVE. Asegúrese de que los documentos cargados sean legibles.
- Registro de Máquinas de Radiación RHB y/o Certificación de Máquinas de Mamografía; Permiso(s) de Operador(es) de Supervisor de Radiología de California, Certificado(s) de Tecnólogo Radiológico y/o Permiso(s) de Tecnólogo de Rayos X y/o Certificado(s) de Tecnólogo Radiológico Mamográfico, según corresponda; Licencia médica actual de California para médico(s) supervisor(es). Todos los demás certificados y registros médicos que se requieran de acuerdo con el tipo de equipo que se utilice.
- Licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado (emitida dentro de los 50 estados de los Estados Unidos o el Distrito de Columbia) del proveedor, o de la persona que firma la solicitud y que tiene la autoridad para vincular legalmente al solicitante o proveedor. La firma debe ser la del proveedor, a menos que el proveedor sea una corporación. Si el proveedor es una corporación y la solicitud va a ser firmada por una persona que no sea el proveedor, envíe una copia de la sección de los estatutos de la corporación que identifica la autoridad de la persona firmante para obligar legalmente a la corporación.
- Verificación del Número de Identificación Federal del Empleador (FEIN) o del Número de Identificación Personal del Contribuyente (ITIN), si no se utiliza un número de seguro social, mediante la presentación de un documento actual generado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS). Los únicos documentos aceptables incluyen una Carta 147-C generada por el IRS, el Formulario 941 generado por el IRS (Declaración trimestral de impuestos federales del empleador), el Formulario 8109-C (Cupón de depósito) generado por el IRS o el Formulario SS-4 generado por el IRS (solo la Notificación de Confirmación oficial de asignación de FEIN/ITIN). Nota: El nombre legal del solicitante o proveedor en la solicitud debe coincidir exactamente con el nombre en el documento generado por el IRS; y el solicitante/proveedor debe ser propietario o funcionario de la entidad que figura en el documento del IRS. Para obtener más información, visite el IRS o llámelos al (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and select the “California’s Counties” link, then select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Registro actual de vehículo comercial y comprobante de seguro de vehículo comercial actual.
- Acuerdo de asociación completamente ejecutado, si su negocio es una sociedad. Las demoras en el procesamiento pueden evitarse indicando si la entidad es una Sociedad General o una Sociedad Limitada y también presentando lo siguiente:
- Para una Sociedad General, una lista de todos los socios con un porcentaje de participación en la propiedad o control de cada uno; o
- En el caso de una Sociedad Limitada, información que identifique al Socio General y una lista de todos los socios con porcentaje de propiedad o interés de control para cada uno.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Certificado de Seguro de Responsabilidad Comercial (seguro de responsabilidad comercial, general o integral, o seguro de locales de oficina) por un monto no inferior a $100,000 por reclamo y un agregado anual mínimo de $300,000. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: El nombre y la dirección comercial, incluido el número de suite si corresponde, del solicitante o proveedor en la solicitud deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro o en la hoja de declaración.
- Certificado de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional por un monto no menor de $100,000 por reclamo y un total anual mínimo de $300,000 por cada persona con licencia que figure en el paquete de solicitud. La verificación aceptable es un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre del asegurado, las fechas de vigencia y los límites de la cobertura. Nota: Los nombres del proveedor, tal como aparecen en las licencias de profesionales con licencia, también deben aparecer en la verificación del seguro de responsabilidad profesional.
- El Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores es requerido por la ley de California, si su empresa tiene uno o más empleados. La verificación aceptable es evidencia de estar autoasegurado, o un certificado de seguro o una hoja de declaración emitida por la compañía de seguros que contiene el nombre de la compañía de seguros, el nombre y la dirección comercial del asegurado y las fechas de vigencia. Si no se requiere un seguro de Compensación para Trabajadores, se debe proporcionar una explicación. Nota: El nombre y la dirección comercial del solicitante o proveedor deben coincidir exactamente con el nombre y la dirección del asegurado en el certificado de seguro.
- Acuerdo vigente entre el proveedor y el (los) médico(s) supervisor(es), si corresponde.
- Responsabilidad del Sucesor con Acuerdo de Responsabilidad Conjunta y Solidaria (DHCS 6217), si corresponde.
PAVE Portal
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