Formularios Web de Pago de Primas de Seguro de Salud
Gracias por visitar la página de formularios en línea Program de Pagos de Seguro Médico (HIPP). Para comenzar su solicitud HIPP, por favor complete el Formulario de Solicitud HIPP y TODOS los formularios que se indican a continuación. Sin embargo, el formulario de Nombramiento de Representante es opcional y no es necesario para determinar la elegibilidad.
Versión en inglés
- Formulario de solicitud de HIPP
- Formulario de solicitud HIPP – Fuente grande
- Declaración de divulgación de HIPP
- Divulgación de información
- Declaración Médica de Diagnóstico
- Nombramiento de Representante
- Registro de datos del beneficiario
- Aviso a los empleados que terminan
Versión en Español
- Solicitud para el Programa HIPP
- Declaración de Revelación de HIPP
- Entrega de Información
- Declaración de Informe Médico de Diagnóstico
- Nombramiento de Representante
- Beneficiario Registro de Datos (Sólo en Inglés)
- Notificación para Empleados Despedidos
Otros idiomas – Formulario de solicitud HIPP DHCS 6172
Versión armenia – Formulario de solicitud HIPP
Versión camboyana – Formulario de solicitud HIPP
Versión china – Formulario de solicitud HIPP
Farsi Version – HIPP Application Form
Versión Hmong – Formulario de solicitud HIPP
Versión japonesa – Formulario de solicitud HIPP
Versión coreana – Formulario de solicitud HIPP
Versión de Laos – Formulario de solicitud HIPP
Mien Version – HIPP Application Form
Versión en punjabi – Formulario de solicitud HIPP
Versión rusa – Formulario de solicitud HIPP
Tagalog Version – HIPP Application Form
Versión taiwanesa – Formulario de solicitud HIPP
Versión ucraniana – Formulario de solicitud HIPP
Versión vietnamita – Formulario de solicitud HIPP