Formularios Web de Pago de Primas de Seguro de Salud
Gracias por visitar la página de formularios en línea del Programa de Pago de Primas de Seguro Médico (HIPP). Para comenzar su solicitud de HIPP, complete el Formulario de solicitud de HIPP y TODOS los formularios que se enumeran a continuación. Sin embargo, el formulario de Nombramiento de Representante es opcional y no es necesario para determinar la elegibilidad.
Versión en inglés
- Formulario de solicitud de HIPP
- HIPP Application Form – Large Font
- Declaración de divulgación de HIPP
- Divulgación de información
- Declaración Médica de Diagnóstico
- Nombramiento de Representante
- Registro de datos del beneficiario
- Aviso a los empleados que terminan
Versión en Español
- Solicitud para el Programa HIPP
- Declaración de Revelación de HIPP
- Entrega de Información
- Declaración de Informe Médico de Diagnóstico
- Nombramiento de Representante
- Beneficiario Registro de Datos (Sólo en Inglés)
- Notificación para Empleados Despedidos
Other Languages – HIPP Application Form DHCS 6172
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