Informe Anual de Pruebas de Audición Formulario PM 100
- Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf). Please submit one form with combined results for each school district .Please note: This form may be emailed, faxed or mailed to the Hearing Conservation Program (HCP). Please follow the instructions listed below.
- Note: Please download the form prior to filling out. If filled out online, the “Tab” navigation / selection may be out of order.
A tener en cuenta
- Todos los distritos escolares están obligados a presentar un Formulario de Informe Anual de Pruebas de Audición PM 100, independientemente de si se solicitó una exención para el 10º y/o 11º grado.
- Los formularios PM 100 deben entregarse antes del 30 de junio de cada año.
- Incluya el código CDC de su escuela en el PM 100.
- If you are uncertain as to what your CDS Code Number is, please visit the Department of Education’s California School Directory (Not DHCS).
- Utilice únicamente el formulario PM 100 del HCP del estado de California (pdf) que se ha proporcionado.
- Adobe Acrobat Reader is required to complete the form. The latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
Guarde y/o envíe su formulario por correo electrónico
Si planea guardar y/o enviar su formulario por correo electrónico, siga las instrucciones a continuación
- Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- Guarde el formulario PM 100 (pdf) en su computadora.
- Pruebe el formulario para asegurarse de que sus datos se guardan en el PM 100 que ha guardado en su computadora de la siguiente manera:
- Escribir el nombre de su distrito en el formulario
- Cierre el formulario y guarde los cambios
- Vuelva a abrir el formulario para asegurarse de que sus datos y/o cambios se hayan guardado
- Continúe ingresando sus datos en el formulario.
- Cierre el formulario y guarde los cambios.
- Abra su formulario para asegurarse de que sus datos se hayan guardado
- Puede enviar su formulario por correo electrónico, fax o correo postal al profesional de la salud. Consulte las instrucciones de envío a continuación.
- Please only use the PM 100 Form (pdf) that has been provided by the HCP.
Instrucciones de envío
- Tenga en cuenta: Solo los formularios PM 100 y/o PM 359 pueden enviarse por correo electrónico, fax o correo postal. Todos los demás formularios requieren una firma original y/o contienen información confidencial y deben enviarse por correo al profesional de la salud a la dirección que se indica a continuación.
- Correo electrónico: PM 100 y/o PM 359 Formularios solamente: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
- Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only: (916) 440-5316
- Correo: Todos los formularios:
- Conservación de la audición Program
- Children’s Medical Services
- Departamento de Servicios de Salud
- P.O. Caja 997413, MS 8102
- Sacramento, CA 95899-7413
- Preguntas: Envíe sus preguntas por correo electrónico al profesional de la salud a: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov