Requisitos de solicitud de proveedor de enfermería individual (INP)
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)
- Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- Impresión de la licencia del Departamento de Asuntos del Consumidor (DCA)
- Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado
- Certificación válida de Soporte Vital Básico (BLS)
- Cobertura de seguro de responsabilidad civil profesional (mala praxis)
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Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.
Envíe el paquete de solicitud completo a:
Departamento de Servicios de Salud
División de Sistemas Integrados de Atención
Unidad de Inscripción de Proveedores
1501 Avenida del Capitolio, MS 4502
P.O. Caja 997437
Sacramento, CA 95899-7437
TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.