Requisitos de solicitud de proveedor de enfermería individual (INP)
- Solicitud de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6204 (no se requiere notarización)
- Declaración informativa de Medi-Cal, DHCS 6207 (no se requiere certificación notarial)
- Acuerdo de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6208 (no se requiere notarización)
- Prueba del Identificador Nacional de Proveedor (NPI): Confirmación del Registro NPI de NPPES
- Impresión de la licencia del Departamento de Asuntos del Consumidor (DCA)
- Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado
- Certificación válida de Soporte Vital Básico (BLS)
- Cobertura de seguro de responsabilidad civil profesional (mala praxis)
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Currículum. Describe la formación y experiencia proporcionando cuidados de enfermería a pacientes.Solo para solicitantes de LVN: Proporciona el nombre de la enfermera que proporcionará supervisión continua, junto con el número de licencia de la enfermera.Solo para solicitantes de RN: Incluye un desglose de las horas trabajadas para cada puesto listado en los últimos cinco años, por ejemplo, 40 horas por semana x 52 semanas por año = número total de horas trabajadas por año.
Envíe el paquete de solicitud completo a:
Departamento de Servicios de Salud
División de Sistemas Integrados de Atención
Unidad de Inscripción de Proveedores
1501 Avenida del Capitolio, MS 4502
P.O. Caja 997437
Sacramento, CA 95899-7437
TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES
Si tiene preguntas sobre los requisitos de la solicitud, llame al (916) 552-9105, opción 5 y luego opción 2. Las consultas por email pueden enviar a WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.