Requisitos de solicitud de proveedor de enfermería individual (INP)

• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• Impresión de la licencia del Departamento de Asuntos del Consumidor (DCA)
• Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado
• Certificación válida de Soporte Vital Básico (BLS)
• Cobertura de seguro de responsabilidad civil profesional (mala praxis)
• Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.
  For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.

Envíe el paquete de solicitud completo a:

Departamento de Servicios de Salud

División de Sistemas Integrados de Atención

Unidad de Inscripción de Proveedores

1501 Avenida del Capitolio, MS 4502

P.O. Caja 997437

Sacramento, CA 95899-7437

TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES 

NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.