Inicio Servicios Alternativas de cuidados a largo plazo (opciones de servicios en el hogar y en la comunidad) Requisitos de solicitud para proveedores individuales de enfermería (INP)​​ 

Requisitos de solicitud de proveedor de enfermería individual (INP)​​ 

  • Solicitud de proveedor de Medi-Cal, DHCS 6204 (no se requiere notarización)​​ 
  • Declaración informativa de Medi-Cal, DHCS 6207 (no se requiere certificación notarial)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • Impresión de la licencia del Departamento de Asuntos del Consumidor (DCA)​​ 
  • Identificación o licencia de conducir válida emitida por el estado​​ 
  • Certificación válida de Soporte Vital Básico (BLS)​​ 
  • Cobertura de seguro de responsabilidad civil profesional (mala praxis)​​ 
  • Currículum. Describe la formación y experiencia proporcionando cuidados de enfermería a pacientes.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

Envíe el paquete de solicitud completo a:​​ 

Departamento de Servicios de Salud​​ 

División de Sistemas Integrados de Atención​​ 

Unidad de Inscripción de Proveedores​​ 

1501 Avenida del Capitolio, MS 4502​​ 

P.O. Caja 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

TENGA EN CUENTA: ENVÍE EL PAQUETE A LA UNIDAD DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES​​  

NO ENVÍE NINGÚN DOCUMENTO A LA DIVISIÓN DE INSCRIPCIÓN DE PROVEEDORES​​ 

Si tiene preguntas sobre los requisitos de la solicitud, llame al (916) 552-9105, opción 5 y luego opción 2. Las consultas por email pueden enviar a WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​