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Subdivisión de Investigación Clínica y Política Médica​​ 

Una de las cuatro ramas dentro de la División de Beneficios (BD) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) es la División de Investigación Clínica y Política Médica, que es responsable de investigar, desarrollar, implementar y supervisar la cobertura médica y las políticas de reembolso para la mayoría de los servicios de atención médica proporcionados por Medi-Cal.​​ 

Visión general​​ 

Cuando BD toma decisiones sobre la cobertura médica y la política de reembolso para Medi-Cal, los consultores clínicos de BD, en colaboración con otros consultores clínicos de DHCS , realizan un análisis independiente y consideran una gran cantidad de factores, que incluyen, entre otros: las determinaciones de cobertura de otros pagadores, incluidos otros Program estatales Medicaid ; las determinaciones de cobertura para Medicare federal, seguros comerciales, etc.; la orientación de organismos federales de supervisión/política, como la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos, etc.; y las guías de práctica clínica y declaraciones de consenso basadas en evidencia y reconocidas a nivel nacional; y la literatura revisada por pares y los estudios/ensayos clínicos aleatorios y controlados. En última instancia, los consultores clínicos de BD deben garantizar que cada dispositivo, prueba/procedimiento, servicio y/o código de facturación agregado como beneficio bajo Medi-Cal cumpla con los requisitos apropiados de "necesidad médica" y otros estándares mínimos para la cobertura bajo un Program federal Medicaid .​​ 

De conformidad con la sección 14059.5 del Código de Bienestar e Instituciones de California: (a) Para personas de 21 años o más, un servicio es "médicamente necesario" o una "necesidad médica" cuando es razonable y necesario para proteger la vida, prevenir enfermedades graves o discapacidades significativas, o aliviar un dolor severo. (b) (1) Para personas menores de 21 años, un servicio es "médicamente necesario" o una "necesidad médica" si cumple con los estándares establecido en la Sección 1396d(r)(5) del Título 42 del Código de los Estados Unidos. Tal como se especifica en la política de Medi-Cal, los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT, por sus siglas en inglés) son médicamente necesarios o una necesidad médica si corrigen o mejoran los defectos y las enfermedades y afecciones físicas y mentales descubiertas a través de las pruebas de detección.​​ 

Proceso de solicitud de beneficios de Medi-Cal​​ 

BD creó la Solicitud de Beneficios de Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), que deben completar todas las partes externas (por ejemplo, proveedores, fabricantes, defensores, etc.) que aplicar que BD considere agregar un dispositivo, prueba/procedimiento, servicio y/o código de facturación en individua como un beneficio de Medi-Cal. BD no podrá aceptar un MBR para pólizas de cobertura o Program fuera de nuestras áreas definidas. Si BD recibe un MBR para este propósito, BD lo reenviará al equipo DHCS correspondiente para su seguimiento.​​ 

Al presentar el MBR, la parte externa debe abordar completamente los puntos # 1-9 como se describe en el formulario y también asegurarse de que se presente cualquier documentación o información de respaldo requerida. Tenga en cuenta que la documentación o información de respaldo debe enviarse como un hipervínculo y/o adjuntarse como un archivo separado y enviarse con el formulario MBR por correo electrónico a BD. Tenga en cuenta que si no se envía o completa el MBR junto con la documentación o información de respaldo necesaria, se puede devolver el MBR y no se evaluará la solicitud.​​ 

Dependiendo de la naturaleza de la solicitud de cobertura, es posible que BD deba consultar con otras divisiones de DHCS, lo que puede aumentar el tiempo necesario para completar nuestra revisión; sin embargo, en promedio, BD tarda aproximadamente un (1) mes en completar su análisis exhaustivo de la información proporcionada en el MBR y realizar su propia investigación independiente antes de responder por correo electrónico.​​ 

Instrucciones para la presentación:​​ 

  • Los MBR completados y cualquier documento o información de respaldo deben enviarse a BD electrónicamente por correo electrónico a dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • Tenga en cuenta que el MBR y cualquier documentación de respaldo presentada están sujetos a divulgación de conformidad con la PRA (consulte la sección 6250 y siguientes del Código de Gobierno).​​ 
  • Como resultado, BD recomienda que los solicitantes no envíen ninguna información confidencial o de propiedad.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​ 

Recursos​​ 

Información de contacto​​ 

Para comunicar con la División de Investigación Clínica y Política Médica del DHCS/BD, llámenos al (916) 345-8134 o envíenos un email a dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. También puede enviarnos un email a la siguiente dirección:​​ 

División de Beneficios del Departamento de Servicios de Atención Médica​​ 

A la atención de: Rama de Investigación Clínica y Política Médica​​ 

EM 4601​​ 

P.O. Caja 997417​​ 

Sacramento, CA 95899-7417​​ 

Notas​​ 

  • Tenga en cuenta que BD no es el principal responsable de desarrollar políticas de cobertura para beneficios y servicios de planeación familiar (excepto servicios de aborto), salud mental especializada (SMH) y trastornos por uso de sustancias (SUD)/drogas del Sistema de Capacidad Organizada de Medi-Cal (DMC-ODS) proporcionados a través del sistema de capacidad de salud conductual del condado, medicamentos ambulatorios, incluidos los medicamentos gestionados por médicos (PAD), factores sanguíneos, optometría, nutrición enteral, anteojos/fabricación o suministros médicos. Además, BD no monitorear la política de cobertura para los siguientes Program especializados: Program California Children's Services (CCS), Programa de Planeación Familiar, Acceso, Atención y Tratamiento (FPACT), Program de Tratamiento del Cáncer de Mama y Cuello Uterino ( Program ) o Program para Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP).​​ 
  • Además, tenga en cuenta que si la solicitud de cobertura requiere aprobaciones estatales y/o federales adicionales para que BD la implemente (por ejemplo, el dispositivo, prueba/procedimiento o servicio en particular no se encuentra dentro de una categoría de cobertura de beneficios existente), es posible que BD no pueda emitir una decisión final sobre la cobertura de beneficios y se le informará por correo electrónico.​​