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Subdivisión de Investigación Clínica y Política Médica​​ 

Una de las cuatro ramas dentro de la División de Beneficios (BD) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) es la División de Investigación Clínica y Política Médica, que es responsable de investigar, desarrollar, implementar y supervisar la cobertura médica y las políticas de reembolso para la mayoría de los servicios de atención médica proporcionados por Medi-Cal.​​ 

Visión general​​ 

Cuando BD toma decisiones sobre la cobertura médica y la política de reembolso para Medi-Cal, los consultores clínicos de BD, en colaboración con otros consultores clínicos de DHCS , realizan un análisis independiente y consideran una gran cantidad de factores, que incluyen, entre otros: las determinaciones de cobertura de otros pagadores, incluidos otros Program estatales Medicaid ; las determinaciones de cobertura para Medicare federal, seguros comerciales, etc.; la orientación de organismos federales de supervisión/política, como la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos, etc.; y las guías de práctica clínica y declaraciones de consenso basadas en evidencia y reconocidas a nivel nacional; y la literatura revisada por pares y los estudios/ensayos clínicos aleatorios y controlados. En última instancia, los consultores clínicos de BD deben garantizar que cada dispositivo, prueba/procedimiento, servicio y/o código de facturación agregado como beneficio bajo Medi-Cal cumpla con los requisitos apropiados de "necesidad médica" y otros estándares mínimos para la cobertura bajo un Program federal Medicaid .​​ 

De conformidad con la sección 14059.5 del Código de Bienestar e Instituciones de California: (a) Para personas de 21 años o más, un servicio es "médicamente necesario" o una "necesidad médica" cuando es razonable y necesario para proteger la vida, prevenir enfermedades graves o discapacidades significativas, o aliviar un dolor severo. (b) (1) Para personas menores de 21 años, un servicio es "médicamente necesario" o una "necesidad médica" si cumple con los estándares establecido en la Sección 1396d(r)(5) del Título 42 del Código de los Estados Unidos. Tal como se especifica en la política de Medi-Cal, los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT, por sus siglas en inglés) son médicamente necesarios o una necesidad médica si corrigen o mejoran los defectos y las enfermedades y afecciones físicas y mentales descubiertas a través de las pruebas de detección.​​ 

Proceso de solicitud de beneficios de Medi-Cal​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

Al presentar el MBR, la parte externa debe abordar completamente los puntos # 1-9 como se describe en el formulario y también asegurarse de que se presente cualquier documentación o información de respaldo requerida. Tenga en cuenta que la documentación o información de respaldo debe enviarse como un hipervínculo y/o adjuntarse como un archivo separado y enviarse con el formulario MBR por correo electrónico a BD. Tenga en cuenta que si no se envía o completa el MBR junto con la documentación o información de respaldo necesaria, se puede devolver el MBR y no se evaluará la solicitud.​​ 

Dependiendo de la naturaleza de la solicitud de cobertura, es posible que BD deba consultar con otras divisiones de DHCS, lo que puede aumentar el tiempo necesario para completar nuestra revisión; sin embargo, en promedio, BD tarda aproximadamente un (1) mes en completar su análisis exhaustivo de la información proporcionada en el MBR y realizar su propia investigación independiente antes de responder por correo electrónico.​​ 

Instrucciones para la presentación:​​ 

  • Los MBR completados y cualquier documento o información de respaldo deben enviarse a BD electrónicamente por correo electrónico a dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • Tenga en cuenta que el MBR y cualquier documentación de respaldo presentada están sujetos a divulgación de conformidad con la PRA (consulte la sección 6250 y siguientes del Código de Gobierno).​​ 
  • Como resultado, BD recomienda que los solicitantes no envíen ninguna información confidencial o de propiedad.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​ 

Recursos​​ 

Información de contacto​​ 

Para comunicar con la División de Investigación Clínica y Política Médica del DHCS/BD, llámenos al (916) 345-8134 o envíenos un email a dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. También puede enviarnos un email a la siguiente dirección:​​ 

División de Beneficios del Departamento de Servicios de Atención Médica​​ 

A la atención de: Rama de Investigación Clínica y Política Médica​​ 

EM 4601​​ 

P.O. Caja 997417​​ 

Sacramento, CA 95899-7417​​ 

Notas​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • Además, tenga en cuenta que si la solicitud de cobertura requiere aprobaciones estatales y/o federales adicionales para que BD la implemente (por ejemplo, el dispositivo, prueba/procedimiento o servicio en particular no se encuentra dentro de una categoría de cobertura de beneficios existente), es posible que BD no pueda emitir una decisión final sobre la cobertura de beneficios y se le informará por correo electrónico.​​