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Subdivisión de Investigación Clínica y Política Médica​​ 

Una de las cuatro ramas dentro de la División de Beneficios (BD) del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) es la División de Investigación Clínica y Política Médica, que es responsable de investigar, desarrollar, implementar y supervisar la cobertura médica y las políticas de reembolso para la mayoría de los servicios de atención médica proporcionados por Medi-Cal.​​  

Visión general​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

Proceso de solicitud de beneficios de Medi-Cal​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

Al presentar el MBR, la parte externa debe abordar completamente los puntos # 1-9 como se describe en el formulario y también asegurarse de que se presente cualquier documentación o información de respaldo requerida. Tenga en cuenta que la documentación o información de respaldo debe enviarse como un hipervínculo y/o adjuntarse como un archivo separado y enviarse con el formulario MBR por correo electrónico a BD. Tenga en cuenta que si no se envía o completa el MBR junto con la documentación o información de respaldo necesaria, se puede devolver el MBR y no se evaluará la solicitud.​​ 

Dependiendo de la naturaleza de la solicitud de cobertura, es posible que BD deba consultar con otras divisiones de DHCS, lo que puede aumentar el tiempo necesario para completar nuestra revisión; sin embargo, en promedio, BD tarda aproximadamente un (1) mes en completar su análisis exhaustivo de la información proporcionada en el MBR y realizar su propia investigación independiente antes de responder por correo electrónico.​​ 

Instrucciones para la presentación:​​ 

  • Los MBR completados y cualquier documento o información de respaldo deben enviarse a BD electrónicamente por correo electrónico a dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • Tenga en cuenta que el MBR y cualquier documentación de respaldo presentada están sujetos a divulgación de conformidad con la PRA (consulte la sección 6250 y siguientes del Código de Gobierno).​​ 
  • Como resultado, BD recomienda que los solicitantes no envíen ninguna información confidencial o de propiedad.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

Recursos​​ 

Información de contacto​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

División de Beneficios del Departamento de Servicios de Atención Médica​​ 

A la atención de: Rama de Investigación Clínica y Política Médica​​ 

EM 4601​​ 

P.O. Caja 997417​​ 

Sacramento, CA 95899-7417​​ 

Notas​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • Además, tenga en cuenta que si la solicitud de cobertura requiere aprobaciones estatales y/o federales adicionales para que BD la implemente (por ejemplo, el dispositivo, prueba/procedimiento o servicio en particular no se encuentra dentro de una categoría de cobertura de beneficios existente), es posible que BD no pueda emitir una decisión final sobre la cobertura de beneficios y se le informará por correo electrónico.​​