Retención de calidad e incentivo Program
La Ley de Cuidado de Salud Asequible ( California Department of Health Care Services (DHCS)) puso en marcha el Programa de Retención e Incentivos por Calidad (Quality Withhold and Incentive, QWI) Program en el año calendario (CY) 2024 con el fin de mejorar la calidad de la atención médica para los afiliados a los planes de salud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible ( Medi-Cal ). Este programa de incentivos ( ) Program anima a los Medi-Cal Managed Care planes de atención médica gestionada (, MCP) a mejorar su rendimiento en métricas de calidad que DHCS se ajustan a la estrategia integral de calidad (Comprehensive Quality Strategy, CQS) y a los objetivos ambiciosos (Bold Goals) de la Asociación de Planes de Salud y Servicios Médicos ( ).
Program Visión general
El QWI ( Program ) tiene dos componentes:
- Retención de calidad: Una parte de los pagos del MCP se retiene y puede recuperar en función del rendimiento en las medidas clave de calidad.
- Incentivo de calidad: Cualquier retención que no recupere los MCP se emplea para financiar la parte de incentivos del Program. Se otorgan pagos adicionales a los MCP que reducen las disparidades y mejoran la atención a poblaciones desatendidas.
Las retenciones y los incentivos de Medi-Cal en virtud de los contratos MCP están regulados a nivel federal por las secciones 438.6 (b)(2) y (b)(3) del Título 42 del Código de Regulaciones Federales, y cumplen todos los requisitos de dichas secciones.
Este Program se evaluará anualmente y se renovará en función de sus resultados. El QWI ( Program ) se alinea con una estrategia basada en valores. Incentiva un mayor desempeño en componentes clave de valor, incluida la calidad clínica, la experiencia de los miembros y la equidad en salud.
Retención de calidad
La parte de retención de calidad del Program incentiva el desempeño de los MCP en medidas específicas del Conjunto de Responsabilidad de Atención Gestionada (MCAS) y la Evaluación del Consumidor de Proveedores y Sistemas de Salud (CAHPS). Un porcentaje de las tasas finales certificadas de capitación se retiene de los MCPs.
El desempeño de los MCP se mide mediante las siguientes medidas:
Control de la hipertensión (CBP)
Evaluación del estado glucémico para pacientes con diabetes (>9%) (GSD)
Cuidados Prenatales y Posparto: Cuidados Postparto (PPC-Pst)
Cuidados Prenatales y Postparto: Puntualidad de la atención prenatal (PPC-Pre)
Visistas de Cuidado Infantil y Adolescente (WCV)
Visitas al niño sano en los primeros 30 meses de vida: 15 a 30 meses (W30-2)
Visitas al niño sano en los primeros 30 meses de vida: primeros 15 meses (W30-6)
Estado de inmunización infantil: Combinación (CIS-10)
Inmunizaciones para Adolescentes (IMA)
CAHPS recibiendo atención rápidamente: Adulto
CAHPS recibiendo atención de forma objetiva: niño
CAHPS recibiendo cuidados necesarios: Adulto
CAHPS recibiendo la atención necesaria: Niño
El importe retenido de las tarifas de capitación certificadas definitivas para los MCP sujetos al programa de incentivos de calidad ( Program ) se calcula a partir de las tarifas de capitación básicas mínimas (antes de los complementos) y excluyendo el pago suplementario por maternidad para todas las celdas de tarifas. Los MCP pueden recuperar hasta el monto total de los dólares retenidos en función del desempeño en las medidas.
Program Los MCP nuevos en un condado en el año civil 2024, para los que actualmente no existen datos específicos del MCP en el sistema de la Organización de Evaluación Externa de la Calidad, fueron excluidos del programa de reembolso de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la
Retener el importe: Se retiene un pequeño porcentaje (0,5% en el año fiscal 2024 y 1,0% en los años fiscales 2025 y 2026) de los pagos MCP. En años futuros, el DHCS podría implementar un porcentaje mayor de retención (ya que se vio que porcentajes más altos son más efectivos en otros contextos).
Medidas de rendimiento: Los MCP se evalúan por calidad clínica, experiencia de los miembros y equidad en salud mediante métricas estandarizadas.
Puntaje: Los MCP pueden sumar hasta 100 puntos. Se devuelve la retención total si se alcanza un puntaje umbral (80 puntos en el año fiscal 2024, 65 puntos en el año fiscal 2025 y 85 puntos en el año fiscal 2026). Los planes que obtengan menos de 25 puntos recuperarán el 0% de su retención. Los umbrales de puntos para los próximos años aún no se determinaron y podrían aumentar.
El puntaje final de cada medida de calidad será la mayor del puntaje de logro o mejora empleando una metodología específica de asignación de puntos.
Logro: se obtienen puntos al alcanzar los umbrales nacionales establecido del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) del Conjunto de Datos e Información de Eficacia Sanitaria (HEDIS).
| Criterios de logro (10 puntos posibles) | Puntos ganados |
| Mayor o igual al percentil66,67 | 10.0 |
| Mayor o igual al percentil50 , Menor que elpercentil 66,67 | 7.5 |
| Mayor o igual al percentil 33,33, menor queel percentil 50 | 5.0 |
| Mayor o igual al percentil25 , Menor que el percentil33,33 | 2.5 |
| Menos del percentil25 | 0.0 |
Imporvecimiento: los puntos se obtienen según la magnitud del cierre de brechas del MCP desde la tasa métrica del año de medición anterior hacia los referentes del percentil 90 del NCQA HEDIS.
| Criterios de mejora (10 puntos posibles) (cierre de brecha hasta el percentil90 ) | Puntos ganados |
| Mayor o igual al 25% de cierre de brecha | 10.0 |
| Mayor o igual al 20% de cierre de brecha, menor al 25% de cierre de brecha | 8.0 |
| Mayor o igual al 15% de cierre de brecha, menor al 20% de cierre de brecha | 6.0 |
| Mayor o igual al 10% de cierre de brecha, menor al 15% de cierre de brecha | 4.0 |
| Mayor o igual al 5% de cierre de brecha, menor al 10% de cierre de brecha | 2.0 |
| Mantenimiento/Deterioro | 0.0 |
Incentivo de calidad
El incentivo de calidad está diseñado para promover la equidad en la salud al incentivar a los MCP a reducir las disparidades raciales y étnicas. Los dólares retenidos que no sean recuperados por los MCP se utilizan para financiar la parte de incentivos del Programa de Incentivos para la Salud ( Program). Todos los MCP pueden ganar dólares de incentivo independientemente de su desempeño en retenciones.
Los pagos están sujetos al requisito de 42 CFR sección 438.6 (b) (2) de que los pagos de incentivos no excedan el cinco por ciento del valor de los pagos por capitación atribuibles a los afiliados o servicios cubiertos por el acuerdo de incentivo.
- Financiamiento: Los fondos retenidos no devengados se redirigen para apoyar este incentivo.
- Enfoque en la equidad en salud: Los incentivos apuntan a mejoras en la atención para grupos raciales y étnicos con un desempeño históricamente más bajo. En algunos casos, los subgrupos de raza y etnia identificados pueden enfrentar problemas que no están motivados por el racismo sino más bien por otras barreras a la atención. Estas otras barreras pueden incluir la geografía, la socioeconomía y otros factores sociales de la salud que influyen en los resultados de salud.
- Puntaje: Los MCP ganan puntos por su rendimiento en cierre de brechas frente a un umbral percentil establecido (NCQA HEDIS 66,67percentil ) sin suelo.
| Criterios de mejora (10 puntos posibles) (cierre de brecha hasta el percentil66,67 ) | Puntos ganados |
| Mayor o igual al 25% de cierre de brecha o tasa mayor o igual al percentil66,67 | 10.0 |
| Mayor o igual al 20% de cierre de brecha, menor al 25% de cierre de brecha | 8.0 |
| Mayor o igual al 15% de cierre de brecha, menor al 20% de cierre de brecha | 6.0 |
| Mayor o igual al cierre del 10%, menor que el cierre del 15% | 4.0 |
| Mayor o igual al 5% de cierre de brecha, menor al 10% de cierre de brecha | 2.0 |
| Mantenimiento/Deterioro | 0.0 |
Para obtener información adicional, consulte las cartas metodológicas vinculadas a continuación.
Recursos
Para preguntas, contacta con: CRDDRates@DHCS.CA.GOV