Retención de calidad e incentivo Program
El Department of Health Care Services (DHCS) California (DHCS) lanzó el ProgramRetención e Incentivos por Calidad (QWI) en el año calendario (CY) 2024 para mejorar la calidad de la atención para los miembros Medi-Cal . Este Program incentiva a los planes Medi-Cal Managed Care (MCP) a mejorar su desempeño en indicadores de calidad que se alineen con la Estrategia Integral de Calidad (CQSDHCS y los Objetivos Audaces del DHCS.
Program Visión general
El QWI ( Program ) tiene dos componentes:
- Retención de Calidad: Una parte de los pagos del MCP se retiene y puede recuperar en función del rendimiento según las medidas clave de calidad.
- Incentivo de calidad: Cualquier retención que no recupere los MCP se emplea para financiar la parte de incentivos del Program. Se otorgan pagos adicionales a los MCP que reducen las disparidades y mejoran la atención a poblaciones desatendidas.
Los acuerdos de retención e incentivos de Medi-Cal bajo los contratos MCP están regulados federalmente por las secciones 438.6 (b)(2) y (b)(3) del Título 42 del Código de Regulaciones Federales, y cumplen con todos los requisitos de esas secciones.
Este Program será evaluado anualmente y renovado en función de sus resultados. El Program QWI se alinea con una estrategia basada en valores. Incentiva un mayor rendimiento en componentes clave de valor, incluyendo la calidad clínica, la experiencia de los miembros y la equidad en salud.
Retención de calidad
La parte del Program que se centra en la retención de calidad incentiva el desempeño de los proveedores de atención médica gestionada (MCP, por sus siglas en inglés) en medidas de calidad específicas del Conjunto de Responsabilidad de Atención Gestionada (MCAS, por sus siglas en inglés) y de la Evaluación del Consumidor de Proveedores y Sistemas de Salud (CAHPS, por sus siglas en inglés). Un porcentaje de las tasas finales certificadas de capitación se retiene de los MCPs.
El desempeño de los MCP se mide mediante las siguientes medidas:
- Control de la presión arterial alta (PAH)
- Evaluación del estado glucémico en pacientes con diabetes (>9%) (GSD)
- Atención prenatal y posparto: Atención posparto (PPC-Pst)
- Atención prenatal y posparto: Oportunidad de la atención prenatal (CPP-Pre)
- Visitas de bienestar para niños y adolescentes (WCV)
- Visitas de control pediátrico en los primeros 30 meses de vida: de los 15 a los 30 meses (W30-2)
- Visitas de control pediátrico en los primeros 30 meses de vida: Primeros 15 meses (W30-6)
- Estado de vacunación infantil: Combinación (CIS-10)
- Inmunizaciones para adolescentes (IMA)
- CAHPS Obtenga atención médica rápidamente: Adulto
- CAHPS Obtenga atención rápida: Niño
- CAHPS Obteniendo la Atención Necesaria: Adulto
- CAHPS Obteniendo la Atención Necesaria: Niño
El importe retenido de las tarifas de capitación certificadas definitivas para los MCP sujetos al programa de incentivos de calidad ( Program ) se calcula a partir de las tarifas de capitación básicas mínimas (antes de los complementos) y excluyendo el pago suplementario por maternidad para todas las celdas de tarifas. Los MCP pueden recuperar hasta el monto total de los dólares retenidos en función del desempeño en las medidas.
Program Los MCP nuevos en un condado en el año civil 2024, para los que actualmente no existen datos específicos del MCP en el sistema de la Organización de Evaluación Externa de la Calidad, fueron excluidos del programa de reembolso de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la red de proveedores de la
- Importe : Se retiene un pequeño porcentaje (0,5% en el año fiscal 2024 y 1,0% en los años fiscales 2025 y 2026) de los pagos MCP. En los próximos años, el DHCS podría implementar una retención de porcentaje mayor (ya que se observó que los porcentajes más altos son más efectivos en otros contextos).
- Medidas de rendimiento: Los MCP se evalúan en calidad clínica, experiencia de los miembros y equidad en salud mediante métricas estandarizadas.
- Puntaje: Los MCP pueden obtener hasta 100 puntos. Se devuelve la retención total si se alcanza un puntaje umbral (80 puntos en el año fiscal 2024, 65 puntos en el año fiscal 2025 y 85 puntos en el año fiscal 2026). Los planes que obtengan menos de 25 puntos recuperarán el 0% de su retención. Los umbrales de puntos para los próximos años aún no se determinaron y podrían aumentar.
- El puntaje final para cada medida de calidad será la mayor entre el puntaje de logro o la de mejora empleando una metodología específica de asignación de puntos.
- Logro: se obtienen puntos al alcanzar los umbrales nacionales establecido del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) del Conjunto de Datos e Información de Eficacia Sanitaria (HEDIS).
| Criterios de evaluación (10 puntos posibles) | Puntos ganados |
|---|---|
| Mayor o igualal percentil 66,67 | 10.0 |
| Mayor o igualal percentil 50, menor queel percentil 66,67 | 7.5 |
| Mayor o igual al percentil 33,33, menor queel percentil 50 | 5.0 |
| Mayor o igualal percentil 25, menor queel percentil 33,33 | 2.5 |
| Menos queel percentil 25 | 0.0 |
Imporvecimiento: los puntos se obtienen según la magnitud del cierre de brechas del MCP desde la tasa métrica del año de medición anterior hacia los referentes del percentil 90 del NCQA HEDIS.
| Criterios de mejora (10 puntos posibles) (cierre de la brecha hasta el percentil90 ) | Puntos ganados |
|---|---|
| Mayor o igual al cierre de la brecha del 25% | 10.0 |
| Mayor o igual al cierre del 20%, menor que el cierre del 25% | 8.0 |
| Mayor o igual al 15% de cierre de brecha, menor al 20% de cierre de brecha | 6.0 |
| Mayor o igual al 10% de cierre de brecha, menor al 15% de cierre de brecha | 4.0 |
| Mayor o igual al 5% de cierre de brecha, menor al 10% de cierre de brecha | 2.0 |
| Mantenimiento/Deterioro | 0.0 |
Incentivo de calidad
El incentivo de calidad está diseñado para promover la equidad en la salud al incentivar a los MCP a reducir las disparidades raciales y étnicas. Los dólares retenidos que no sean recuperados por los MCP se utilizan para financiar la parte de incentivos del Programa de Incentivos para la Salud ( Program). Todos los MCP pueden ganar dólares de incentivo independientemente de su desempeño en retenciones.
Los pagos están sujetos al requisito de 42 CFR sección 438.6 (b) (2) de que los pagos de incentivos no excedan el cinco por ciento del valor de los pagos por capitación atribuibles a los afiliados o servicios cubiertos por el acuerdo de incentivo.
- Financiamiento: Los fondos retenidos no devengados se redirigen para apoyar este incentivo.
- Enfoque en la equidad en salud: Los incentivos apuntan a mejoras en la atención para grupos raciales y étnicos con un desempeño históricamente más bajo. En algunos casos, los subgrupos de raza y etnia identificados pueden enfrentar problemas que no están motivados por el racismo sino más bien por otras barreras a la atención. Estas otras barreras pueden incluir la geografía, la socioeconomía y otros factores sociales de la salud que influyen en los resultados de salud.
- Puntaje: Los MCP ganan puntos por su rendimiento en cierre de brechas frente a un umbral percentil establecido (NCQA HEDIS 66,67percentil ) sin suelo.
| Criterios de mejora (10 puntos posibles) (cierre de brechas enel percentil 66,67) | Puntos ganados |
|---|---|
| Mayor o igual al cierre de brecha del 25% o tasa mayor o igualal percentil 66,67 | 10.0 |
| Mayor o igual al cierre del 20%, menor que el cierre del 25% | 8.0 |
| Mayor o igual al 15% de cierre de brecha, menor al 20% de cierre de brecha | 6.0 |
| Mayor o igual al 10% de cierre de brecha, menor al 15% de cierre de brecha | 4.0 |
| Mayor o igual al 5% de cierre de brecha, menor al 10% de cierre de brecha | 2.0 |
| Mantenimiento/Deterioro | 0.0 |
Para obtener información adicional, consulte las cartas metodológicas vinculadas a continuación.
Recursos
- Metodología del año civil 2024
- Metodología del año civil 2025
- Metodología CY 2026
- Reporte de desempeño del año 24
Para preguntas, contacta con: CRDDRates@DHCS.CA.GOV