सामान्य कार्यान्वयन​​ 

Can DHCS please clarify what it means that DHCS will begin conducting compliance reviews of Medi-Cal managed care plans’ (MCPs’) implementation of CLR one year after the go-live date of July 1, 2025? Does DHCS expect MCPs to be fully compliant with CLR by July 1, 2025?​​ 

जुलाई 1, 2025 को CLR नीति प्रभावी होने के बाद DHCS MCPs को CLR सिस्टम और प्रक्रियाओं को लागू करने के लिए एक रियायती अवधि प्रदान कर रहा है। जबकि DHCS को उम्मीद है कि MCPs जुलाई 1, 2025 तक CLR को लागू करेंगे, DHCS स्वीकार करता है कि गो-लाइव डेट के बाद CLR परिचालन और कार्यान्वयन आवश्यकताओं जैसे कि सूचना और ट्रैकिंग कार्यप्रणाली, सिस्टम अपडेट और वर्कफ़्लो को परिष्कृत करने के लिए अतिरिक्त समय की आवश्यकता हो सकती है। इसलिए, DHCS जुलाई 1, 2026 से अनुपालन के लिए सक्रिय रूप से निगरानी करना शुरू कर देगा।​​ 

ट्रैकिंग सदस्य रेफरल​​ 

MCPs को कभी-कभी अपने उन्नत देखभाल प्रबंधन (ECM) प्रदाताओं से सीधे रेफरल और सहभागिता की स्थिति के बारे में लगातार और मूल्यवान जानकारी मिलती है। क्या पूरक दावों और एनकाउंटर डेटा के उल्लेख के लिए CLR ट्रैकिंग आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए वैकल्पिक डेटा स्रोतों को शामिल करना संभव है?​​ 

MCPs मार्गदर्शन में उल्लिखित CLR ट्रैकिंग स्रोतों के पूरक के लिए वैकल्पिक डेटा स्रोतों का उपयोग कर सकते हैं; हालांकि, MCPs को रिटर्न ट्रांसमिशन फ़ाइल (RTF) के अलावा अन्य माध्यमों से ट्रैकिंग के लिए डेटा सबमिट करने के लिए ECM/सामुदायिक सहायता प्रदाताओं की आवश्यकता नहीं हो सकती है।​​ 

Will the DHCS confirm the MCP can close the loop as “Services Received” if the ECM or Community Supports provider confirms services are rendered or begun via data included on the RTF? The term billable service implies the MCP has received a claim which could take six months.​​ 

MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.​​ 

सीएलआर ट्रैकिंग और सूचना आवश्यकताएं सोबरिंग केंद्रों पर कैसे लागू होती हैं?  क्या 24 घंटे की सेवा के लिए सदस्य सूचना आवश्यक है?​​ 

सीएलआर आवश्यकताएं सोबरिंग केंद्रों पर लागू नहीं होंगी क्योंकि सेवाएं अक्सर वास्तविक समय में वितरित की जाती हैं, ठहरने की अवधि 24 घंटे से कम होती है, और इस सामुदायिक सहायता तक समय पर पहुंच की सुविधा के लिए सेवाओं को आमतौर पर पूर्वव्यापी आधार पर अधिकृत किया जाता है।​​ 

Can DHCS clarify the intended use of the “Declined” Referral Status value by ECM and Community Supports Providers?​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?​​ 

The “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” is the name and phone number of the entity (i.e., Servicing Provider) that receives the ECM or Community Support referral request from the MCP or the Referring Entity. For example, on pages 23-24 of CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance, the information would be consistent with the “ECM Provider Name” and “ECM Provider Phone Number. The intent of the fields is to confirm the MCP has recorded contact information they can leverage to support the referral and service delivery for the Member for different Providers/Services to which CLR requirements apply.​​ 

Can DHCS explain the difference between “Servicing Provider Organization Name” & “Servicing Provider Name”?​​ 

The “Servicing Provider Organization Name” is the ECM Provider (i.e., organization name). “The Servicing Provider Name” is the ECM Lead Care Manager that is assigned to provide the ECM service (the person at the organization assigned to the member).​​ 

रेफ़रिंग संस्थाओं के साथ रेफ़रल लूप बंद करने के कारण को साझा करने की आवश्यकता के लिए सदस्य प्राधिकरण के बिना गैर-कवर वाली संस्थाओं के साथ संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी (PHI) साझा करना आवश्यक है। MCPs का मानना है कि यह आवश्यकता HIPAA के अनुरूप नहीं है और DHCS से इस आवश्यकता को हटाने का अनुरोध करती है।​​ 

The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) permits covered entities, including MCPs, to use or disclose “protected health information” (PHI) for certain purposes, including treatment, payment, or health care operations (certain administrative, legal, financial, and quality improvement activities, including care coordination and case management), without patient authorization. Such disclosures may be made both to other covered entities (e.g., health care providers) and to non-covered entities (e.g., housing providers, community-based organizations (CBOs)), as long as the disclosures are for purposes of treatment, payment and health care operations.​​  

Referral Loop Closure Reason and Referral Loop Closure Date would both constitute PHI under HIPAA; as covered entities, MCPs are able to share that information with non-covered entities without individual authorization for purposes of treatment and care coordination. 45 CFR 164.506(c)(1) provides that covered entities may use and disclose PHI for their own treatment, payment and health care operations purposes.​​ 

क्या DHCS नए CLR स्थिति फ़ील्ड और RTF में मौजूदा स्थिति फ़ील्ड के बीच इंटरैक्शन के लिए क्रॉसवॉक प्रदान कर सकता है, और ECM RTF से नई CLR स्थिति आवश्यकताओं को हटा सकता है और इसके बजाय CLR ट्रैकिंग के लिए मौजूदा ECM स्थितियों का उपयोग कर सकता है? ECM RTF पहले से ही स्थापित स्थितियों के माध्यम से CLR को ट्रैक करता है, लेकिन नई CLR स्थितियाँ संरेखित नहीं होती हैं, जिससे अनावश्यक जटिलता पैदा होती है। उन्हें हटाने से प्रक्रिया संरेखण को बनाए रखते हुए भ्रम और प्रशासनिक बोझ कम होगा।​​ 

DHCS रेफ़रल स्थिति चर को हटाने के अनुरोध को समायोजित करने में असमर्थ है, क्योंकि यह CLR ट्रैकिंग को मानकीकृत करने के लिए एक महत्वपूर्ण मूल्य है। हालांकि, मौजूदा क्षेत्रों को हटाने के प्रभावों पर MCP फ़ीडबैक पर विचार करते हुए, DHCS संभावित समाधानों पर काम कर रहा है।​​   

क्या डीएचसीएस रेफरल स्थिति 1 — स्वीकृत और 3-लंबित के बीच अंतर पर स्पष्टीकरण प्रदान कर सकता है, क्योंकि वर्तमान ईसीएम वर्कफ़्लो में यह स्पष्ट नहीं है कि उनके बीच अंतर कैसे किया जाए।​​ 

“Pending” is the default Referral Status for a referral made to an ECM or Community Supports Provider on the MIF when the Provider has not yet viewed the referral and confirmed they have capacity to serve the Member and intend to initiate outreach. “Accepted” is indicated once the Provider reviews the referral and intends to outreach the Member but has not yet done so. Please see Table 11 of the CLR Implementation Guidance for additional description of the values for the Referral Status variable.​​ 

MCPs चिंतित हैं कि DHCS प्रदाताओं को रेफरल को अस्वीकार करने की अनुमति दे रहा है जिससे चुनिंदा सदस्य स्वीकृति और संभावित भेदभाव हो सकता है। उदाहरण के लिए, ट्रांसजेंडर व्यक्तियों या कुछ भाषाओं के बोलने वालों की सेवा करने से इनकार करना। क्या DHCS कृपया इस CLR विकल्प पर पुनर्विचार कर सकता है या सदस्य भेदभाव के खिलाफ सुरक्षा उपायों को लागू कर सकता है?​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

Can DHCS confirm it is at the discretion of the MCP to define “CLRs that have been open for an extended period of time”?​​ 

पुष्टि की गई। DHCS का अनुमान है कि यह सदस्य की ज्ञात आवश्यकताओं और सेवा के प्रकार के अनुसार भिन्न हो सकता है। CLR कार्यान्वयन मार्गदर्शन के अनुसार सभी रेफ़रल स्थितियों को कम से कम मासिक रूप से अपडेट किया जाना चाहिए।​​ 

Can DHCS please clarify what does “respond to the inquiry” mean in the requirement “MCPs are expected to respond to the inquiry within one business day”?​​ 

MCPs are required to, at a minimum, acknowledge receipt of the inquiry and provide a status of the CLR within one business day. For example, the MCP may notify the Referring Entity or Member that a referral has been authorized and passed to the service provider for outreach on [Date] if that is the latest update the MCP has on the referral’s status. The intent of this requirement is to improve Referral partner understanding of a referral’s status more promptly, so they can also best support the Member. DHCS is not intending to issue exceptions to this requirement at this time.​​ 

डीएचसीएस एक व्यावसायिक दिन के भीतर सदस्य पूछताछ का जवाब देने की आवश्यकता के अनुपालन की निगरानी कैसे करेगा?​​ 

DHCS will begin conducting compliance reviews of MCPs’ CLRs one year after the implementation date of July 1, 2025. DHCS may consider requesting ad-hoc documentation, completing audits, or introducing other measures to ensure this requirement is met and will notify MCPs in advance.​​ 

पात्रता के कारण सेवाओं के लिए अस्वीकृत सदस्यों से संबंधित अनुवर्ती कार्रवाई की अपेक्षाओं के संबंध में डीएचसीएस से स्पष्टीकरण का अनुरोध किया गया। क्या डीएचसीएस ऐसी प्रक्रिया का स्पष्ट उदाहरण प्रदान कर सकता है जो इस आवश्यकता को पूरा करती हो?​​ 

The intent of this requirement is to improve the likelihood that the need that led to the initial referral to ECM or Community Supports is still addressed for the Member. In the case of denied authorization for ECM due to eligibility, a next step for the MCP may be considering the application of CCM for the Member’s needs and offering CCM as an alternative or notifying the Member’s D-SNP of their need for care management and confirming the Member has received outreach from the D-SNP for care management support.​​ 

Most ECM referrals bypass the plan and go directly to ECM providers, who presumptively enroll Members. How can plans track the minimum data set for CLR without visibility into the referral’s origin? If tracking is required, it would add significant reporting and administrative burden to our ECM provider network.​​ 

प्रकल्पित प्राधिकरण व्यवस्था के तहत ECM प्रदाताओं से MCPs को आने वाले रेफरल/प्राधिकरण अनुरोधों की कोडिंग पर मार्गदर्शन के लिए कृपया CLR कार्यान्वयन मार्गदर्शन के परिशिष्ट B अनुभाग 1.A.3 को देखें।​​ 

DHCS MCPs से किस स्तर की स्थिति पर रिपोर्ट करने की अपेक्षा करता है?​​ 

Please see the CLR Implementation Guidance section on Tracking for the full specifications and data elements that MCPs are required to track for services under CLR requirements (ECM and Community Supports). Appendix B provides additional details on values for key tracking variables such as “Referral Status” and how the data should be collected from ECM and Community Supports Providers via the monthly RTF. JSON Phase 4 templates released in February contain the detailed data elements for CLR monitoring submissions.​​ 

जब रेफरल एक विस्तारित अवधि के लिए लंबित रहते हैं, तो डीएचसीएस किस स्तर के हस्तक्षेप की अपेक्षा करता है? क्या प्रत्येक एजेंसी के साथ समझौता ज्ञापन (एमओयू) में इसे यादगार बनाने की आवश्यकता है?​​ 

Please see Section II.B.2 “Supporting Pending and Re-Referrals” of the CLR Implementation Guidance for a list of example actions MCPs can take to support ECM and Community Supports Providers in their outreach of pending referrals and recommendations for follow up with the Member and Referring Entity in these cases.​​ 

क्या होगा यदि प्रत्येक एजेंसी MCP से अलग-अलग हस्तक्षेपों का अनुरोध करती है (उदाहरण के लिए, WIC लंबित रेफरल के लिए पांच कार्यदिवसों के भीतर सूचित करने के लिए कहता है, क्षेत्रीय केंद्र 30 कार्यदिवसों के भीतर सूचित करने के लिए कहता है, आदि)​​ 

At this time, CLR requirements apply only to referrals made to MCPs for ECM and Community Supports. CLR Noticing requirements outline expectations for Noticing Referring Entities (e.g. CBOs, Providers, Primary Care Physicians (PCPs)) on the Referral’s Authorization Decision in accordance with timelines required in APL 21-011 and the Referral’s Closure Reason within outlined timeframes. Please see Section II.B.I of CLR Implementation Guidance for detailed MCP CLR Noticing Requirements.​​ 

Since MCPs are required to use the DHCS referral form for ECM/Community Supports, can MCPs modify this form to include ’email address’ for electronic notification purposes?​​ 

ECM Referral Standards already include “Referring Individual Email Address” as a required element in Table 2 of the ECM Referral Standards. No updates are needed to collect this information.​​ 

MCPs एक ही सदस्य से और एक ही सेवा के लिए डुप्लिकेट रेफरल से कैसे संपर्क करेंगे? कृपया इस पर और मार्गदर्शन दें।​​ 

कृपया नीचे दिए गए उदाहरण परिदृश्य देखें:​​ 

• परिदृश्य 1: उस सेवा के लिए रेफ़रल जिसके लिए सदस्य पहले से ही अधिकृत है। ऐसे मामले में जब एक MCP (जैसे, ECM) के लिए एक रेफरल प्राप्त करता है और सदस्य के पास पहले से ही ECM के लिए एक खुला प्राधिकरण है, MCP को रेफरल रसीद (तिथि, संदर्भित इकाई, सेवा) और उचित प्राधिकरण निर्धारण (जैसे, अस्वीकृत) पर महत्वपूर्ण रेफरल जानकारी दर्ज करनी चाहिए और इनकार की सूचना (NOA) में रेफ़रिंग इकाई को आवश्यक संदर्भ प्रदान करना चाहिए (उदाहरण के लिए, सदस्य को अस्वीकार कर दिया गया है क्योंकि उनके पास पहले से ही एक सक्रिय है, ईसीएम प्राधिकरण खोलें)। MCPs को MCP से संपर्क करने के लिए रेफ़रिंग इकाई/सदस्य के लिए संपर्क जानकारी भी प्रदान करनी चाहिए, यदि वे अपने वर्तमान, खुले प्राधिकरण के लिए प्रदाता में परिवर्तन का अनुरोध करना चाहते हैं, जैसा कि लागू हो, के लिए संपर्क जानकारी भी प्रदान करनी चाहिए।​​ 
• Scenario 2: Referral for service for which Member has another open referral in process. The MCP should also record key CLR tracking elements on the second referral in the case that two referrals for the same service are open for the Member at the same time (e.g. date of referral, Referring Entity, service, authorization status). The MCP is still expected to fulfill CLR noticing requirements for the second Referring Entity. DHCS is requiring MCPs to record information on both referrals because MCPs still have expectations for supporting the referral through communication with the Referring Entity and for supporting any necessary coordination with the Member if the duplicate referrals generate uncertainty on the assignment of an appropriate Provider of the service. For example, if two different ECM Providers submit referrals for the Member, it will be necessary for the MCP to coordinate across the Member and Referring ECM Providers to make the Member’s preferred assignment of an ECM Provider.
  
  The MCP should follow existing policy and procedures and review the share/volume of Members that are referred by a Referring Entity and are denied authorization. If there is a high number of duplicate referrals for the same Member and same service, the MCP should facilitate a discussion and provide technical assistance with the Referring Entity to increase referrals that meet eligibility and are authorized.​​ 

सीएलआर नोटिसिंग​​ 

If an MCP identifies an individual as eligible for ECM or Community Supports using their internal data (i.e., ‘Referral Type’ is “2. Identified by the MCP”), do noticing requirements apply?​​ 

इस परिदृश्य में, MCP रेफ़रिंग इकाई है और नोटिस करने की आवश्यकताएं लागू नहीं होती हैं। हालांकि, एक सर्वोत्तम अभ्यास के रूप में, DHCS MCPs को सदस्यों को यह सूचित करने के लिए प्रोत्साहित करता है कि वे पात्र हैं और सदस्य जुड़ाव की संभावना को बढ़ाने के लिए उन्हें सेवा के लिए भेजा गया है।​​ 

It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?​​ 

DHCS समझता है कि प्रदाताओं से RTF प्राप्त होने पर MCPs को डेटा को निगलना और संसाधित करने के लिए अतिरिक्त समय की आवश्यकता हो सकती है। MCPs को RTF को प्रोसेस करने और डेटा प्रोसेसिंग पूरा करने के दो कार्यदिवसों के भीतर रेफ़रिंग एंटिटी को नोटिस करने के लिए पांच कार्यदिवसों तक की अनुमति है (यदि आवश्यक हो तो RTF की प्राप्ति से कुल सात दिन)।​​ 

Will DHCS please confirm how the MCP is expected to proceed with noticing if the Referring Entity is the Member? The Member’s guardian or caretaker? The Member’s family, friend, or neighbor?​​ 

यदि कोई सदस्य, उनका अभिभावक/कार्यवाहक, या परिवार का कोई सदस्य, मित्र, या पड़ोसी ECM/सामुदायिक सहायता प्राधिकरण के लिए एक रेफरल और अनुरोध करता है, तो MCPs अभी भी सदस्य को प्राधिकरण निर्णय की सूचना प्रदान करेंगे। नोटिस करने की कोई अन्य आवश्यकताएं लागू नहीं होती हैं।​​ 

यदि किसी सदस्य ने MCP से लिखित नोटिस प्राप्त करने से ऑप्ट आउट करने का विकल्प चुना है, तो सदस्य द्वारा नोटिस करने से क्या अपेक्षाएं हैं?​​ 

MCPs को मुख्य जानकारी या NOA के साथ सदस्यों से संपर्क करने के वैकल्पिक तरीकों पर अपनी आंतरिक नीतियों का पालन करना चाहिए, यदि उन्होंने लिखित संचार प्राप्त करने से बाहर निकलने का विकल्प चुना है। उदाहरण के लिए, यदि उन्होंने लिखित संचार से बाहर निकलने का विकल्प चुना है, तो MCP इसके बजाय फोन या अनुमत, सुरक्षित इलेक्ट्रॉनिक विधि से सदस्य से संपर्क कर सकता है।​​ 

क्या ईसीएम में पहले से नामांकित सदस्य के कारण ईसीएम के लिए प्राधिकरण अस्वीकार कर दिए जाने पर सदस्य नोटिस करने की आवश्यकताएं लागू होती हैं?​​ 

हां, ECM और सामुदायिक सहायता के लिए सभी रेफरल एक प्राधिकरण अनुरोध हैं और APL 21-011 नोटिस आवश्यकताओं को ट्रिगर करते हैं। APL 21-011 के तहत, MCPs को उपयुक्त NOA टेम्पलेट का उपयोग करना चाहिए जिसमें निर्णय के कारणों का संक्षिप्त विवरण शामिल होना चाहिए। यदि मौजूदा प्राधिकरण के कारण ECM को अस्वीकार कर दिया जाता है, तो MCPs को गिरावट का कारण स्पष्ट रूप से बताना चाहिए और यदि वांछित हो, तो अपने ECM प्रदाता में बदलाव का अनुरोध करने के लिए MCP से संपर्क करने का एक तरीका पेश करना चाहिए।​​ 

Can DHCS please clarify who constitutes as a self-referral? For example, would a neighbor or teacher be considered a self-referral for purposes of CLR noticing requirements? What is DHCS’ expectation for documenting that type of referral?​​ 

Referrals made by a Member, their neighbor, family member, friend, or guardian/caretaker are considered self-referrals. In the case of a self-referral for ECM/Community Supports authorization, MCPs must still provide notice of the authorization decision to the Member. No other noticing requirements to Referring Entities apply. MCPs must track, support and monitor all referrals made to ECM and Community Supports, including self-referrals. Teachers, in their professional capacity, serve a Member, and are not classified as a “self or caretaker referral,” therefore, are subject to noticing requirements for Referring Entities.​​ 

जब तक कि अन्य गैर-इलेक्ट्रॉनिक तरीकों पर पारस्परिक रूप से सहमति न हो, DHCS को संदर्भित संस्थाओं के साथ नोटिस साझा करने के लिए MCPs को इलेक्ट्रॉनिक विधि (फ़ैक्स सहित नहीं) का उपयोग करने की आवश्यकता होती है। यह आवश्यकता ईमेल के माध्यम से जानकारी साझा करने में सक्षम होने के बारे में कानूनी चिंताओं को जन्म देती है।​​ 

Guidance on what qualifies as a secure electronic method is provided in Exhibit G of the MCP contract, the Business Associate Addendum, § 9.2. This section includes obligations related to PHI Safeguards and Security, including compliance with subpart C of 45 CFR Part 164.  DHCS recommends MCPs review the Health and Human Services (HHS) FAQ: Does the Security Rule allow for sending electronic PHI (e-PHI) in an email or over the Internet? If so, what protections must be applied?​​ 

In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”​​ 

DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.​​  

क्या DHCS कृपया स्पष्ट कर सकता है कि क्या प्रदाताओं के लिए APL 21-011 में विस्तृत सूचना आवश्यकताएं (यानी, निर्णय के 24 घंटों के भीतर प्रदाता को सूचित करने के लिए MCP) CLR कार्यान्वयन मार्गदर्शन में DHCS द्वारा परिभाषित रेफ़रिंग संस्थाओं पर भी लागू होती हैं?​​ 

All referrals to ECM and Community Supports are an authorization request and trigger APL 21-011 noticing requirements. Under APL 21-011, MCPs must use the appropriate Notice of Action (NOA) template which must include a concise explanation of the reasons for the decision. These requirements apply for all CLRs made by Referring Entities.​​ 

DHCS से यह पुष्टि करने के लिए एक लिखित स्पष्टीकरण का अनुरोध किया जाता है कि MCPs रोगी प्राधिकरण के बिना, PHI को साझा कर सकते हैं, जिसमें गंभीर मानसिक बीमारी (SMI) /मादक द्रव्यों का उपयोग विकार (SUD) और बाल कल्याण की स्थिति शामिल है, उन संदर्भित संस्थाओं के साथ जो कवर नहीं हैं।​​ 

DHCS recommends indicating whether ECM or the Community Support are authorized and the reason associated with the denial as applicable. No exchange of SMI/SUD or child welfare information is necessary to share the overall service (ECM/Community Supports) and authorization decision. MCPs can also follow their existing procedures for meeting DHCS noticing requirements under APL-21-011 for ECM and Community Supports since the inception of the service in 2022. DHCS recommends MCPs consult with their legal counsel to determine whether additional details related to SMI/SUD or child welfare are necessary and can be shared via noticing under existing federal and state guidance.​​ 

सदस्यों को नए सीएलआर नोटिस पत्रों में निम्नलिखित संलग्नक शामिल होने चाहिए या नहीं, इस बारे में डीएचसीएस पुष्टि का अनुरोध करना: एनओए, आपके अधिकार, राज्य सुनवाई, और आईएमआर फ़ॉर्म।​​ 

सदस्यों को सूचित करना एपीएल 21-011 के तहत मौजूदा, पूर्ण आवश्यकताओं को पूरा करना चाहिए। सीएलआर सदस्य नोटिस करने की आवश्यकताएं APL 21-011 से अलग नहीं हैं।​​ 

क्या DHCS को समीक्षा के लिए नए CLR सदस्य-सामना पत्र जमा करने की योजना की आवश्यकता होगी? यदि हां, तो समीक्षा और अनुमोदन के लिए टर्नअराउंड समय क्या होगा?​​ 

MCPs को सदस्य सूचना आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए APL 21-011 के तहत अधिकृत सेवाओं के लिए अपने मौजूदा नोटिसिंग टेम्प्लेट का उपयोग करना चाहिए।​​ 

यह चिंता जताना कि कई सदस्य सूचनाओं का विपरीत प्रभाव हो सकता है, जिससे स्पष्टता के बजाय भ्रम पैदा हो सकता है। वर्तमान में, APL 21-011 के तहत, सदस्यों को ECM सेवाओं के लिए स्वीकृत या अस्वीकार किए जाने पर एकल पत्र प्राप्त होता है। CLR के साथ, उन्हें NOAs के साथ तीन या अधिक पत्र प्राप्त हो सकते हैं, जिससे अनावश्यक चिंता हो सकती है।​​ 

इसके अतिरिक्त, MCPs अक्सर पाते हैं कि सदस्य इस बात से अनजान हैं कि उन्हें पहले ECM के लिए रेफर भी किया गया था। NOA पत्र भेजे जाने से पहले ECM प्रदाता से संपर्क करना अधिक सदस्य-केंद्रित दृष्टिकोण होगा, जिससे यह सुनिश्चित होगा कि वे रेफरल को समझते हैं और क्या उम्मीद की जाए। क्या डीएचसीएस भ्रम को कम करने और सदस्य अनुभव को बेहतर बनाने के लिए इस प्रक्रिया को सरल बनाने के तरीके तलाश सकता है?​​ 

एपीएल 21-011 की आवश्यकताओं के साथ संरेखण में प्राधिकरण के समय सदस्यों के लिए केवल एक आवश्यक सूचना को दर्शाने के लिए सीएलआर कार्यान्वयन मार्गदर्शन को अद्यतन किया गया है। ECM 2022 में अपनी स्थापना के बाद से APL 21-011 सदस्य सूचना आवश्यकताओं के अधीन है।​​ 

सदस्यों को ईसीएम की ओर से दिए गए रेफरल के बारे में पता नहीं होने का हवाला दिया गया उदाहरण सीएलआर कार्यान्वयन मार्गदर्शन में उल्लिखित रेफरल पूरा करने से पहले सदस्य के साथ रेफरल पर चर्चा करने की रेफरल एंटिटी प्रथाओं को बेहतर बनाने के लिए रेफर करने वाली संस्थाओं के साथ एमसीपी के लिए तकनीकी सहायता अवसर का प्रतिनिधित्व करता है।​​ 

DHCS requires MCPs to use electronic methods for communicating CLR status, explicitly excluding faxes and portals. This is concerning, as the industry standard for UM prior authorization notifications relies on validated, contracted fax lines.  While we appreciate DHCS’s efforts to move away from fax communication, implementing this requirement by July 1 without the necessary technology in place presents significant challenges for MCPs in achieving compliance.​​ 

For non-contracted referring providers, we seek clarification on what qualifies as a secure electronic method, excluding fax and portal. How does DHCS define “electronic method,” and can it provide examples of secure electronic PHI sharing with entities lacking validated fax numbers or emails?​​ 

एक सुरक्षित इलेक्ट्रॉनिक विधि के रूप में क्या योग्य है, इस पर मार्गदर्शन एमसीपी अनुबंध के एक्ज़िबिट जी, बिजनेस एसोसिएट परिशिष्ट, § 9.2 में प्रदान किया गया है। इस अनुभाग में PHI सुरक्षा उपायों और सुरक्षा से संबंधित दायित्व शामिल हैं, जिसमें 45 CFR भाग 164 के सबपार्ट C का अनुपालन शामिल है। डीएचसीएस सीएलआर नोटिस आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए इलेक्ट्रॉनिक जानकारी साझा करने के सुरक्षित साधनों का निर्धारण करने के लिए एमसीपी को अपने कानूनी परामर्शदाता से परामर्श करने की सलाह देता है। MCPs सुरक्षित ईमेल या इसी तरह के तरीकों का पता लगाना चाह सकते हैं और नोटिस करने वाले टेम्पलेट तैयार कर सकते हैं जो APL 21-011 और CLR कार्यान्वयन मार्गदर्शन के तहत आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए न्यूनतम आवश्यक जानकारी साझा करते हैं।​​ 

जेल में बंद सदस्यों के लिए अधिसूचना/संचार अपेक्षाओं के बारे में डीएचसीएस से स्पष्टीकरण का अनुरोध किया गया।​​ 

डीएचसीएस सदस्य द्वारा प्राप्त गोपनीय तरीके से नोटिस साझा करने के लिए उचित पता और साधन निर्धारित करने के लिए प्रत्येक सुधार संस्थान में रिलीज़ से पहले सेवा समन्वयक के साथ समन्वय में कैद किए गए सदस्यों के लिए सदस्य सूचना तैयार करने की सिफारिश करता है।​​ 

सामुदायिक सहायता प्रदाताओं द्वारा नियमित रूप से सेवा अनुरोध (रेफ़रल) सबमिट किए जाते हैं ताकि सदस्यों को सामुदायिक सहायता सेवाओं के लिए उनके संबंधित संगठन में रेफ़र किया जा सके। असाइन किए गए सामुदायिक सहायता प्रदाता जो सेवाएं प्रदान करते हैं, वे रेफ़रिंग एंटिटी हैं। वही एजेंसी जिसने रेफरल शुरू किया था, वह RTF के माध्यम से CLR अपडेट प्रदान करेगी। इन मामलों में, क्या लूप बंद होने पर CLR सूचनाएं आवश्यक हैं? यदि ऐसा है, तो सामुदायिक सहायता प्रदाता/रेफ़रिंग इकाई को सूचित करना निरर्थक लगता है और सामुदायिक सहायता प्रदाता/रेफ़रिंग इकाई को एक अधिसूचना भेजने के लिए MCP पर प्रशासनिक बोझ जोड़ता है, जो पहले से ही रेफरल लूप बंद होने के बारे में जानते हैं क्योंकि वे वही इकाई हैं जिन्होंने RTF सबमिशन के माध्यम से रेफरल स्थिति के MCP को अधिसूचित किया था।​​  

हां, रेफरल लूप क्लोजर पर सीएलआर नोटिफिकेशन की आवश्यकता अभी भी रेफर करने वाली इकाई के उपयोग के मामले में लागू होती है, जो अंतिम सेवा प्रदाता भी है। DHCS निम्नलिखित कारणों से इस आवश्यकता को बनाए रख रहा है:​​ 

• Some referrals from Community Supports Providers may be for other Community Supports or may be assigned to alternative Community Supports Providers. In both these cases Referral Loop Closure notification is important for the Provider’s awareness and ongoing care coordination with the Member.​​ 

ऐसे मामले में जब रेफरल को सामुदायिक सहायता के लिए रखा गया है और रेफ़रिंग इकाई भी सेवा प्रदाता है, तो रेफ़रल लूप क्लोज़र के लिए अधिसूचना आवश्यकताओं को बनाए रखने से MCPs और प्रदाताओं दोनों के लिए एक महत्वपूर्ण डेटा गुणवत्ता जांच मिलती है। इसके अतिरिक्त, CLR की निगरानी और समर्थन के लिए CLR आवश्यकताएं सेवा प्रदाता द्वारा रेफरल लूप बंद करने के कारणों की समीक्षा करने में MCPs की भूमिका पर जोर देती हैं ताकि सहभागिता दृष्टिकोण और सर्वोत्तम प्रथाओं में खामियों की पहचान की जा सके। अंत में, रेफ़रल लूप क्लोज़र अधिसूचना के लिए CLR आवश्यकताएँ APL 21-011 के अधीन नहीं हैं और हर महीने रेफरल लूप क्लोज़र की उच्च मात्रा के साथ रेफ़र करने वाली संस्थाओं को बैच, इलेक्ट्रॉनिक सूचना भेजने में MCPs को लचीलेपन की अनुमति देती हैं।​​ 

एपीएल 21-011 के अनुसार, MCPs वर्तमान में रेफ़रिंग संस्थाओं को प्राधिकरण निर्णय पत्र भेजता है। सेवा अनुरोध से इनकार करने के मामले में, रेफ़रिंग संस्थाओं को पहले से ही एक पत्र प्राप्त होता है जिसमें उन्हें इनकार करने और इनकार करने के कारण के बारे में सूचित किया जाता है। इस प्रकार, सीएलआर क्लोजर नोटिफिकेशन और रेफर करने वाली संस्थाओं को प्राधिकरण निर्णय पत्र भेजने के लिए यह दोहराव होगा, क्योंकि ये दोनों संचार एक ही समय में भेजे जाएंगे। क्या DHCS कृपया स्पष्ट कर सकता है कि क्या MCPs को CLR स्थिति के लिए रेफ़र करने वाली संस्थाओं को अलग-अलग CLR सूचनाएं भेजनी चाहिए: बंद, CLR बंद करने का कारण: सेवा प्रमाणीकरण अस्वीकृत?​​  

यदि MCP सेवा प्राधिकरण से इनकार करता है, तो रेफ़रिंग इकाई को अस्वीकार करने की प्राधिकरण सूचना पर्याप्त है। इसलिए, अस्वीकृत प्राधिकरण के कारण CLR बंद होने के मामले में, एक अलग CLR क्लोज़र नोटिस की आवश्यकता नहीं है।​​ 

ECM रेफरल फॉर्म​​ 

कृपया स्पष्ट करें कि क्या ECM रेफ़रल फ़ॉर्म एक प्राधिकरण अनुरोध के रूप में कार्य करता है क्योंकि ECM कोड या इकाइयों की गुणवत्ता के लिए फ़ॉर्म में कोई स्थान नहीं है।​​ 

हाँ, ECM रेफ़रल मानक और फ़ॉर्म टेम्पलेट एक सदस्य की ओर से MCPs के लिए ECM रेफ़रल के रूप में कार्य करता है, जो ECM के लिए प्राधिकरण के लिए अनुरोध को ट्रिगर करता है। ECM नीति मार्गदर्शिका के दौरान, DHCS यह बताता है कि ECM रेफ़रल APL 21-011 की प्राधिकरण समीक्षा समयसीमा और नोटिस आवश्यकताओं को ट्रिगर करते हैं।​​  

DHCS’ policy is that MCPs cannot ask community partners or ECM Providers to submit additional documentation beyond the ECM Referral Standards to make ECM authorization determinations. For example, Referring Entities are not required to provide supplemental eligibility checklists, outreach authorization forms, ICD-10 codes, proof of homelessness, Treatment Authorization Request (TAR) forms, or other extra information beyond what is specified in the ECM Referral Standards to confirm eligibility and authorize ECM (please see sections on Referrals and Authorizations in the ECM Policy Guide for details (p 107)).​​ 

ECM के प्राधिकरण के लिए कई रेफरल/अनुरोध स्वयं ECM प्रदाताओं के बाहर के स्रोतों से उत्पन्न होते हैं, और DHCS में ECM रेफ़रल मानकों में प्राधिकरण कोड या इकाइयाँ शामिल नहीं होती हैं। हम समझते हैं कि कुछ MCP ECM टीमों को नई आवश्यकताओं का वर्णन करने और समायोजित करने के लिए UM प्रक्रियाओं को समायोजित करने के लिए अपनी UM टीमों के साथ सहयोग करने की आवश्यकता हो सकती है।​​ 

ECM प्राधिकरण और कोडिंग के लिए कुछ अतिरिक्त, प्रासंगिक संसाधन:​​ 

• ECM प्राधिकरणों के लिए 12 महीने की प्रारंभिक प्राधिकरण अवधि आवश्यक है:​​ 
• (जुलाई 2023 को अपडेट किया गया) मानक ECM प्राधिकरण समय-सीमा: सभी सदस्यों के लिए जो उनके MCP द्वारा ECM प्राप्त करने के लिए अधिकृत हैं, प्रारंभिक प्राधिकरण अवधि 12 महीने होगी और पुन: प्राधिकरण की अवधि 6 महीने होगी। MCPs, DHCS द्वारा निर्दिष्ट फोकस पात्रता मानदंडों की जनसंख्या से परे ECM सेवाओं के प्राधिकरण के लिए अतिरिक्त आवश्यकताएं लागू नहीं कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, जब तक देखभाल योजना पूरी नहीं हो जाती, तब तक MCPs किसी प्राधिकरण को रोक नहीं सकते हैं। (पेज 108, ईसीएम पीजी)​​ 
• ECM HCPCS मार्गदर्शन - दावों और मुठभेड़ों के लिए मानकीकृत कोड​​ 

JSON रिपोर्टिंग​​ 

क्या DHCS कम से कम जनवरी 1, 2026 तक CLR तत्वों के आसपास किसी भी JSON रिपोर्टिंग के लिए पूछने पर पुनर्विचार कर सकता है? प्रक्रिया कार्यान्वयन और डेटा विनिमय को पूरी तरह से उचित रूप से लागू करने की अनुमति देने के लिए CLR JSON रिपोर्टिंग को कम से कम जनवरी 1, 2026 पर स्थानांतरित करना समझदारी होगी।​​ 

डेटा की निगरानी के लिए CLR डेटा तत्वों सहित चरण 4 CLR JSON टेम्प्लेट फरवरी 2025 में MCPs को संबंधित परीक्षण शेड्यूल के साथ जारी किए गए थे, और अंतिम चरण 4 JSON मार्गदर्शन मार्च 28, 2025 को जारी किया गया था। ECM और सामुदायिक समर्थन सूचना साझाकरण उपकरण (MIF, RTF, और ASF) को अपडेट करने के लिए सभी मार्गदर्शन दिसंबर 2024 में दस्तावेज़ों में उल्लिखित CLR का समर्थन करने के लिए विशिष्ट अपडेट के साथ जारी किए गए थे।​​  

DHCS MCPs को दिसंबर 2024 में जारी आवश्यकताओं के साथ संरेखण में सदस्य सूचना साझाकरण मार्गदर्शन को अपडेट करने के साथ आगे बढ़ने के लिए दृढ़ता से प्रोत्साहित करता है और जुलाई 1, 2025 के लिए ECM और सामुदायिक सहायता प्रदाताओं को तकनीकी सहायता और सहायता प्रदान करता है, नए सदस्य सूचना साझाकरण मार्गदर्शन के लाइव होने के लिए।​​