- योग्य विकलांग कामकाजी व्यक्ति (QDWI) आय पात्रता कार्य पत्रक-निर्देश (MC 176 QDWI, 05/07)
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योग्य विकलांग कामकाजी व्यक्ति (QDWI) संपत्ति कार्य पत्रक (MC 176 QDWI-2, 05/07)
- क्वालिफाइड मेडिकेयर बेनिफिशियरी (QMB) रेफरल (एमसी 176 क्यूएमबी-3, 05/07)
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सभी आवेदकों के लिए योग्य मेडिकेयर लाभार्थी (QMB) /निर्दिष्ट कम आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (SLMB) /योग्य व्यक्ति (QI) पात्रता कार्य पत्रक: व्यक्तिगत (ओं), युगल (ओं), और बच्चे (रेन) (MFBU में LTC व्यक्तिगत) (MC 176-1 QMB/SLMB/QI, 05/07)
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योग्य मेडिकेयर लाभार्थी (QMB) /निर्दिष्ट कम आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (SLMB) /योग्य व्यक्ति (QI) आय पात्रता कार्य पत्रक, अयोग्य माता-पिता (ओं) के साथ या उनके बिना आवेदन करने वाला बच्चा (MC 176-2B QMB/SLMB/QI, 05/07)
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योग्य मेडिकेयर लाभार्थी (QMB) /निर्दिष्ट कम आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (SLMB) /योग्य व्यक्ति (QI) आय पात्रता कार्य पत्रक, अयोग्य जीवनसाथी के साथ युगल या आवेदक, बच्चे के साथ या उसके बिना (REN) (MC 176-2A QMB/SLMB/QI, 09/08)
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योग्य मेडिकेयर लाभार्थी (QMB) /निर्दिष्ट कम आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (SLMB) /योग्य व्यक्ति (QI) संपत्ति कार्य पत्रक, वयस्क (MC 176 P-A QMB/SLMB/QI, 09/08)
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योग्य मेडिकेयर लाभार्थी (QMB) /निर्दिष्ट कम आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (SLMB) /योग्य व्यक्ति (QI) संपत्ति कार्य पत्रक, बच्चा (MC 176 P-C QMB/SLMB/QI, 05/07)
- प्रकल्पित पात्रता भागीदारी के लिए योग्य प्रदाता आवेदन (MC 311, 10/07)
- ऐंठन उपचार और प्रशासित मनोशल्यचिकित्सा के लिए त्रैमासिक रिपोर्ट (डीएचसीएस 1011, 11/22)
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