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नाम से प्रपत्र – R​​ 

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वास्तविक और व्यक्तिगत संपत्ति - मेडी-कैल मेल-इन एप्लिकेशन के पूरक (एमसी 322, 05/07)
ऑल्ट: स्पेनिश (09/07)
नागरिकता और पहचान दस्तावेजों की प्राप्ति (डीएचसीएस 0005, 2/08)
alt: अरबी , अर्मेनियाई, चीनी, फारसी , हमोंग , कंबोडियाई , कोरियाई , लाओटियन , रूसी , स्पेनिश, तागालोग , वियतनामी
मेडी-कैल लाभार्थियों के लिए पुनर्निर्धारण (स्वयं के एमएफबीयू में दीर्घकालिक देखभाल) (एमसी 262, 06/07)
ऑल्ट: स्पेनिश
सहायक जीवन यापन (एएल) छूट के लिए रेफरल फॉर्म (एमसी 0027, 03/10)
वितरण की रिपोर्ट (डीएचसीएस 4504)
स्कूल में प्रवेश के लिए स्वास्थ्य परीक्षा की रिपोर्ट (इंजी/एसपी) (पीएम 171 ए)
पात्रता सीमित सेवाओं के लिए अनुरोध (एमसी 4026, 05/07)

एंटरल न्यूट्रिशन उत्पाद (उत्पादों) के लिए अनुरोध (डीएचसीएस 9053)
लाइसेंस/प्रमाणन विस्तार के लिए अनुरोध (डीएचसीएस 5999)
मेडी-कैल भुगतान पात्रता के निलंबन के लिए अनुरोध (डीएचसीएस 9094)
संक्रमणकालीन मेडी-कैल (टीएमसी) या चार महीने के निरंतर मेडी-कैल ( एमसी 325, 05/07) के लिए अनुरोध
निकासी के लिए अनुरोध और/या दस-दिवसीय अग्रिम सूचना की छूट (एमसी 215, 05/07)
विकल्प: स्पेनिश (10/07)
सार्वजनिक अभिभावकों/संरक्षकों या आवेदक/लाभार्थी प्रतिनिधियों की जिम्मेदारियां (डीएचसीएस 7068, 06/07)
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