- “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
Alt: Spanish -
स्क्रीनिंग वर्क शीट (डीएचसीएस 7020, 06/07)
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स्क्रीनिंग वर्कशीट विकलांग विधवा (एर) चेकलिस्ट (DW) आयु 50 से 64 (DHCS 7089 , 05/07)
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SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost (MC 1982 C, 07/12)
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SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
Alt: MC 1982 B (Excel) -
SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
Alt: MC 1982 D – (Excel) -
SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)
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धारा 1931 आवेदक/प्राप्तकर्ता बजट प्रपत्र: आवेदकों के लिए शुद्ध गैर-छूट आय और धारा 1931 आय पात्रता का निर्धारण करने के लिए; और वैकल्पिक B (MC 176 MA आवेदक-प्राप्तकर्ता, 05/07) के तहत प्राप्तकर्ताओं के लिए
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धारा 1931 प्राप्तकर्ता बजट प्रपत्र: वैकल्पिक A (MC 176 MA प्राप्तकर्ता, 05/07) के तहत प्राप्तकर्ताओं के लिए शुद्ध गैर-छूट आय और धारा 1931 आय पात्रता का निर्धारण करने के लिए
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Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)
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Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)
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SGA वर्क शीट (MC 272, 05/07)
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Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)
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Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)
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शेयर-ऑफ-कॉस्ट मेडी-कॉल प्रोवाइडर लेटर (MC 1054, 6/07)
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एक एसएसआई या आईएचएसएस व्यक्ति (एमसी 175-6, 05/07) से स्नीड बनाम किज़र आबंटन
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स्नेड बनाम किज़र एलोकेशन वर्क शीट बोर्ड और केयर पर्सन टू पति/पत्नी और/या घर पर बच्चों या एलटीसी व्यक्ति (AFDC/MN/MI) जिसमें घर पर बच्चों के लिए कोई सामुदायिक जीवनसाथी नहीं है (MC 175-7, 05/07)
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स्नीड बनाम किज़र आय स्क्रीनिंग प्रश्न (MC 175 I, 05/07)
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स्नीड बनाम किज़र मिनी बजट इकाइयाँ और:( MC 175-4, 05/07)
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स्नीड बनाम किज़र नेट नॉनएक्सम्प्ट इनकम डिटरमिनेशन (MC 175-3I, 05/07)
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स्नीड बनाम किज़र नेट नॉनएक्सम्प्ट इनकम निर्धारण-कंटीन्यूएशन शीट (MC 175, -31.1, 05/07)
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स्नीड बनाम किज़र प्रॉपर्टी स्क्रीनिंग प्रश्न (MC 175-P, 05/07)
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स्नीड बनाम किज़र प्रॉपर्टी वर्क शीट (MC 175-3P, 05/07)
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स्नीड बनाम किज़र जिम्मेदार सापेक्ष निर्धारण (MC 175-2, 05/07)
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स्नीड बनाम किज़र सेक्शन 1931 (बी) प्रॉपर्टी वर्क शीट (एमसी 324, 05/07)
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सामाजिक सुरक्षा प्रशासन रेफरल नोटिस (MC 194, 07/12)
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सोल प्रोप्राइटर एप्लीकेशन (DHCS 5111 )
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CCS स्पेशल केयर सेंटर डायरेक्टरी अपडेट फॉर्म (DHCS 4507, 01/08)
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SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)
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SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)
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कर्मचारी स्वास्थ्य प्रश्नावली (DHCS 5105)
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नागरिकता, अलगाव और आप्रवासन स्थिति का विवरण (MC 13, 12/09)
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रहने की व्यवस्था, व्यक्तिगत सहायता और रखरखाव का विवरण (DHCS 7044, 12/08)
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स्टेपरेंट कंप्यूटेशन (MC 176 W.1, 05/07)
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छात्र शैक्षिक व्यय (तथ्यों के मेडी-काल विवरण के पूरक, MC 210) (MC 210 S-E, 05/07)
Alt: स्पेनिश - संयुक्त और कई देयता समझौते के साथ उत्तराधिकारी दायित्व (डीएचसीएस 6217, 02/08)
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तथ्यों के विवरण के लिए पूरक (अचार योग्यता/निर्धारण) (MC 210 B, 05/07)
Alt: स्पेनिश -
रेट्रोएक्टिव कवरेज/रेस्टोरेशन के लिए तथ्यों के विवरण का पूरक(MC 210 A, 09/07)
ऑल्ट: स्पैनिश -
अतिरिक्त सेवाओं के लिए पूरक आवेदन अनुरोध (DHCS 5255)
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Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)
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पूरक मेडी-काल संभावित ओवरपेमेंट रिपोर्टिंग वर्क शीट आय या अन्य स्वास्थ्य कवरेज (MC 224 A-S, 05/07)
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पूरक सुरक्षा आय (SSI) कार्यप्रणाली वयस्क आय पात्रता वर्कशीट (MC 326 A, 05/07)
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Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)
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पूरक सुरक्षा आय (SSI) कार्यक्रम संपत्ति वर्कशीट वयस्क (MC 327 A, 05/07)
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पूरक सुरक्षा आय (SSI) प्रोग्राम प्रॉपर्टी वर्कशीट चाइल्ड (MC 327 C, 05/07)
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केवल मेडी-काल बाल आवेदक के लिए तथ्यों का पूरक विवरण- 18 वर्ष से कम आयु (MC 223C)
निर्देश (MC 223 C, 06/11)
Alt: अरबी, अर्मेनियाई, चीनी, फारसी, हमोंग, कंबोडियन,कोरियाई, रूसी, स्पेनिश, तागालोग, वियतनामी
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