प्रपत्र: डीएचसीएस 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
डीएचसीएस 4027 (04/26) - चिकित्सा/चिकित्सा कार्यक्रम सेवाओं के लिए सीसीएस सहमति
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
डीएचसीएस 4461 ग्राहक पात्रता प्रमाणन (सीईसी)
DHCS 4461SP क्लाइंट पात्रता प्रमाणन (CEC-स्पैनिश)
डीएचसीएस 4469 परिवार पैक्ट प्रदाता समझौता (rev.10-25)
DHCS 4470 फैमिली पैक्ट प्रैक्टिशनर पार्टिसिपेशन एग्रीमेंट
DHCS 4475 एकाधिक स्थानों की घोषणा के लिए साइट प्रमाणक (rev. 01-26)
डीएचसीएस 4480 (06/25) – सीसीएस कार्यक्रम पात्रता निर्धारण हेतु आवेदन
ऑल्ट: स्पेनिश
डीएचसीएस 4488 (09/15) - नया रेफरल सीसीएस/जीएचपीपी ग्राहक सेवा प्राधिकरण अनुरोध (एसएआर)
डीएचसीएस 4489 (09/15) - सीसीएस/जीएचपीपी डिस्चार्ज प्लानिंग सर्विस ऑथराइजेशन अनुरोध (एसएआर)
डीएचसीएस 4490 - स्वास्थ्य मूल्यांकन प्रदाता आवेदन
डीएचसीएस 4491 - स्वास्थ्य मूल्यांकन प्रदाता समझौता
डीएचसीएस 4492 - मेडिकल रिकॉर्ड समीक्षा उपकरण
DHCS 4493 - सुविधा समीक्षा उपकरण स्कोरिंग निर्देश
डीएचसीएस 4494 - सुविधा समीक्षा स्कोरिंग सारांश शीट
डीएचसीएस 4502 - प्रयोगशाला प्रदाता अनुप्रयोग
डीएचसीएस 4503 - प्रयोगशाला प्रदाता कार्यक्रम समझौता
डीएचसीएस 4504 - वितरण की रिपोर्ट
डीएचसीएस 4505 (09/07) - सीसीएस मेडिकल थेरेपी योजना
डीएचसीएस 4507 (01/08) - सीसीएस स्पेशल केयर सेंटर डायरेक्टरी अपडेट फॉर्म
डीएचसीएस 4509 (09/15) - स्थापित सीसीएस/जीएचपीपी ग्राहक सेवा प्राधिकरण अनुरोध (एसएआर)
डीएचसीएस 4510 (05/13) - सीएमएस नेट मेडिकल थेरेपी प्रोग्राम एमटीपी थेरेपिस्ट टेबल
डीएचसीएस 4512 (05/13) - डीएचसीएस कंप्यूटर फाइलें जारी करना/एमसी कार्यक्रम गोपनीय शपथ तक पहुंच
डीएचसीएस 4516 (09/15) - सीसीएस क्लाइंट डेंटल और ऑर्थोडोंटिक सेवा प्राधिकरण अनुरोध