Forms: MC 05 – MC 0805
| प्रपत्र क्रमांक | प्रपत्र का शीर्षक |
|---|---|
| सीएम 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| एमसी 13 (12/09) | नागरिकता, अलगाव, और आप्रवासन स्थिति का विवरण |
| एमसी 14 (05/22) | योग्य निम्न-आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (QMB), निर्दिष्ट निम्न-आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (SLMB), और योग्य व्यक्ति (QI) आवेदन |
योग्य कम आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (QMB), निर्दिष्ट कम आय वाले मेडिकेयर लाभार्थी (SLMB), और योग्य व्यक्ति (QI) आवेदन (काउंटी लिस्टिंग) | |
| एमसी 18 (06/07) | आपके मेडी-काल के लाभों के बारे में महत्वपूर्ण सूचना (Eng/Sp) |
| एमसी 19 (08/17) | नई पूरक सुरक्षा आय/राज्य पूरक भुगतान (SSI/SSP) प्राप्तकर्ताओं के लिए महत्वपूर्ण जानकारी |
| एमसी 19ए (07/17) | Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”) |
| सीएम 16 (06/20) | मेडी-काल या MCAP पोस्टपार्टम केयर एक्सटेंशन के लिए मेडिकल रिपोर्ट |
| एमसी 0021 (04/07) | मेडी-कॉल टू हेल्दी फैमिलीज़ ब्रिजिंग कंसेंट अरबी, चीनी, फ़ारसी, हमोंग, कंबोडियन, कोरियाई, लाओटियन, रूसी, स्पेनिश, तागालोग, वियतनामी |
| एमसी 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | मेडी-कॉल ऑर्डर फॉर्म |
| एमसी 0027 (03/10) | असिस्टेड लिविंग (AL) छूट के लिए रेफरल फॉर्म |
| एमसी 0384 (01/19) | Medi-Cal 250 प्रतिशत कार्यशील अक्षम कार्यक्रम प्रीमियम भुगतान विधियों के बारे में महत्वपूर्ण जानकारी |
| एमसी 0804 (10/10) | क्रॉसओवर ओनली प्रोवाइडर फॉर्म |