मेडी-काल एलिजिबिलिटी डिवीजन डीएचसीएस 7000 फॉर्म
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मेडी-काल एलिजिबिलिटी डिवीजन (MCED) फॉर्म संख्या के अनुसार वर्णानुक्रम में नीचे सूचीबद्ध हैं और यदि उपलब्ध हो तो वैकल्पिक भाषाएं शामिल हो सकती हैं। PDF फ़िल और प्रिंट फ़ॉर्म ऑनलाइन भरे जा सकते हैं और हार्डकॉपी में प्रिंट किए जा सकते हैं, जिन पर हस्ताक्षर किए जा सकते हैं और उन्हें मेल किया जा सकता है या प्रोसेसिंग के लिए पात्रता कार्यकर्ता को व्यक्तिगत रूप से सबमिट किया जा सकता है।
DHCS 7000 प्रपत्र:
- DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)
- DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral
- DHCS 7019 (05/07) – Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet—Eligible Child With Ineligible Parent or Parents
- DHCS 7020 (06/07) – Screening Work Sheet
- DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)
- ऑल्ट: निर्देश
- DHCS 7029 (06/07) – Disregard Computation Work Sheet (Pickle Eligible Individual or Couple and/or Ineligible Spouse with RSDI Income)
- DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7035 C (04/08) – Medical Report on Child with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7037 (05/07) – Pickle Resource Work Sheet
- DHCS 7044 (12/08) – Statement of Living Arrangements, In-Kind Support, and Maintenance
- DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability
- DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives
- DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization
- DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test
- DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility
- DHCS 7077 A (05/07) – Notice Regarding Transfer of a Home for both a Married and an Unmarried Applicant/Beneficiary (Eng/Sp)
- DHCS 7089 (05/07) – Screening Worksheet Disabled Widow(er) Checklist (DW) Ages 50 to 64
- DHCS 7096 (05/07) – Department of Developmental Services Waiver Referral
- DHCS 7102 (05/24) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility for Distribution by Insurers, Agents, and Brokers
- ऑल्ट: अरबी, अर्मेनियाई, कंबोडियन, चीनी, फारसी, हिंदी, हमोंग, जापानी, कोरियाई, लाओटियन, मिएन, पंजाबी,रूसी, स्पेनिश, तागालोग, थाई, यूक्रेनी, वियतनामी
- Large Font: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, English, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
- DHCS 7103 (09/22) – Request for Additional Income Information
- ऑल्ट: अरबी, अर्मेनियाई, कंबोडियन, चीनी, फारसी, हिंदी, हमोंग, जापानी, कोरियाई, लाओटियन, मिएन, पंजाबी,रूसी, स्पेनिश, तागालोग, थाई, यूक्रेनी, वियतनामी
- बड़ा फ़ॉन्ट: अरबी, अर्मेनियाई, कंबोडियन, चीनी, अंग्रेज़ी, फ़ारसी, हिंदी, हमोंग, जापानी, कोरियाई, लाओटियन, मिएन, पंजाबी, रूसी, स्पेनिश, तागालोग, थाई, यूक्रेनी, वियतनामी