मेडी-काल पात्रता प्रभाग अनुवादित प्रपत्र: कंबोडियन
अनूदित फ़ॉर्म पर वापस जाएं मुख्य पृष्ठ मेडी-काल एलिजिबिलिटी डिवीजन (MCED) फ़ॉर्म नीचे, वर्णानुक्रम में, फ़ॉर्म संख्या के अनुसार सूचीबद्ध हैं और उनका खमेर में अनुवाद किया गया है। PDF फ़िल और प्रिंट फ़ॉर्म ऑनलाइन भरे जा सकते हैं और हार्डकॉपी में प्रिंट किए जा सकते हैं, जिन पर हस्ताक्षर किए जा सकते हैं और उन्हें मेल किया जा सकता है या प्रोसेसिंग के लिए पात्रता कार्यकर्ता को व्यक्तिगत रूप से सबमिट किया जा सकता है।
डीएचसीएस फॉर्म: कंबोडियन
- DHCS 0001 (01/08) (Cam) – U.S. Citizens and Nationals Applying for Medi-Cal Must Show Proof of Citizenship and Identity
- DHCS 0002 (01/08) (Cam) – Proof of Citizenship and Identity–New Requirements for Medi-Cal Beneficiaries Who Are U.S. Citizens or Nationals
- DHCS 0005 (02/08) (Cam) – Receipt of Citizenship or Identity Documents
- DHCS 0007 (12/07) (Cam) – Acceptable Citizenship and Identity Documents
- DHCS 0008 (01/08) (Cam) – Proof of Citizenship and Identity Requirements — For Children Who Are U.S. Citizens or Nationals Filling Out the Healthy Families/Medi-Cal Joint Application
- DHCS 0009 (09/07) (Cam) – Affidavit of Identity for U.S. Citizen or National Children Under 18
- DHCS 0011 (06/08) (Cam) – Proof of Acceptable Citizenship or Identity Documents
MC प्रपत्र: कंबोडियन
- MC 0021 (04/07) (Cam) – Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent Form
- MC 176 S (03/09) (Cam) – Medi-Cal Status Report
- MC 209 (05/12) (Cam) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth
- MC 210 RV (05/11)(Cam) – Medi-Cal Annual Redetermination
- MC 219 (11/15) (Cam) – Important Information for Persons Requesting Medi-Cal
- MC 223 C (06/11) (Cam) – Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal Child Applicant Only – Under Age 18
- MC 223 (10/09) (Cam) – Applicant’s supplemental statement of facts for Medi-Cal Adult Applicant Only
- MC 239 DRA-6 (02/10) (Cam) – Information Notice – Unable to Verify United States (U.S.) Citizenship/Identity Through The Social Security Administration
- MC 264 (09/11) (Cam) – Presumptive Eligibility for Pregnant Women Program Patient Fact Sheet
- MC 371 (06/09) (Cam) – Additional Family Members Requesting Medi-Cal
- MC 372 (12/21) (Cam) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP) Flyer
- MC 4035 (04/08) (Cam) – Medi-Cal Consent Form
एमसी सूचना नोटिस: कंबोडियन
- MC Information Notice 003 (05/13) (Cam) – Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment Services