मानसिक स्वास्थ्य प्रपत्र
मेडी-कॉल मैनुअल क्लेम फॉर्म
एमसी 1982 ए: संघीय प्रतिपूर्ति के लिए विशेष मानसिक स्वास्थ्य सेवाएं मेडी-कैल प्रमाणन (संशोधित 04/2025)
डीएचसीएस 1982 बी सत्यापन: मेडी-कैल स्पेशलिटी मेंटल हेल्थ सर्विसेज प्रतिपूर्ति के लिए त्रैमासिक दावा - प्रशासनिक लागत
इस दावा प्रपत्र सत्यापन के साथ आने वाली दावा कार्यपुस्तिका के लिए BHFSOps@dhcs.ca.gov इनबॉक्स तक पहुंचें.
कैलिफ़ोर्निया डीएचसीएस मेडी-कैल काउंटीवाइड राज्य वित्तीय वर्ष 2023-24 तिमाहियों के लिए औसत 1-4
डीएचसीएस 1982 सी सत्यापन: मेडी-कैल स्पेशलिटी मेंटल हेल्थ सर्विसेज प्रतिपूर्ति के लिए त्रैमासिक दावा - गुणवत्ता आश्वासन/उपयोग समीक्षा (क्यूए/यूआर) लागत
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एमसी 1982 डी: प्रतिपूर्ति के लिए एसडी/एमसी त्रैमासिक दावा - मेडी-कैल प्रशासनिक गतिविधियां (एमएए)
एमसी 1982 जी: प्रतिपूर्ति के लिए एसडी/एमसी त्रैमासिक दावा - मेडी-कैल प्रशासनिक गतिविधियां (एमएए)
BHIS प्रमाणन प्रपत्र
- डीएचसीएस 5259 (रेव। 09/2021): CSI काउंटी एप्रूवर सर्टिफिकेशन & वेंडर अपॉइंटमेंट फॉर्म
- डीएचसीएस 5268 (06/2025): फास्ट काउंटी अनुमोदक प्रमाणन और विक्रेता नियुक्ति फॉर्म
- डीएचसीएस 5262 (रेव। 08/2025): DCR काउंटी एप्रूवर सर्टिफिकेशन और वेंडर अपॉइंटमेंट फॉर्म
- DHCS 5267 (12/2019): प्रदाता सूचना प्रबंधन प्रणाली (PIMS) काउंटी अनुमोदक प्रमाणन & विक्रेता नियुक्ति फ़ॉर्म
DHCS आवेदन पोर्टल अनुमोदन प्रपत्र
- DHCS 7000 (09/2019): काउंटी अनुमोदक प्रमाणन प्रपत्र — SDMC-मानसिक स्वास्थ्य
- DHCS 7204 (09/2019): काउंटी एप्रूवर सर्टिफिकेशन फॉर्म — SDMC-अल्कोहल एंड ड्रग प्रोग्राम्स
- DHCS 7201 (09/2019) काउंटी एप्रूवर सर्टिफिकेशन फॉर्म - लागत और वित्तीय रिपोर्ट सिस्टम
- DHCS 7202 (09/2019) काउंटी ने प्रमाणन प्रपत्र को मंजूरी दी - उपभोक्ता धारणा सर्वेक्षण
ITWS प्रमाणन प्रपत्र
- MC 5254: ITWS बिजनेस पार्टनर सर्टिफिकेशन
- MC 5257: ITWS DHCS कर्मचारी प्रमाणन
- MC 5258: ITWS विक्रेता प्रमाणन
- MC 5273: ITWS काउंटी प्रमाणन
मानसिक स्वास्थ्य प्रमाणन प्रपत्र
DHCS 1800 (MH 300): इलेक्ट्रोकोनवल्सी ट्रीटमेंट (ECT), सूचित सहमति प्रपत्र
DHCS 1800 SP: इलेक्ट्रोकोनवल्सी ट्रीटमेंट (ECT), सूचित सहमति प्रपत्र (स्पेनिश)
डीएचसीएस 1801 (एमएच 302): मूल्यांकन और उपचार के लिए 72 घंटे तक के मूल्यांकन, मूल्यांकन और संकट हस्तक्षेप या प्लेसमेंट के लिए आवेदन
DHCS 1801 SP: 72 घंटे तक के मूल्यांकन, मूल्यांकन, और संकट हस्तक्षेप या मूल्यांकन और उपचार के लिए प्लेसमेंट के लिए आवेदन (स्पेनिश)
DHCS 1802 (MH 303): अनैच्छिक रोगी सलाह
DHCS 1802 SP: अनैच्छिक रोगी सलाह (स्पेनिश)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): संरक्षित स्वास्थ्य सूचना और गोपनीय जानकारी जारी करने के लिए प्राधिकरण
DHCS 1807 SP: संरक्षित स्वास्थ्य सूचना और गोपनीय जानकारी जारी करने के लिए प्राधिकरण (स्पेनिश)
डीएचसीएस 1808 (एमएच 1760): कल्याण और संस्थान संहिता की धारा 5250 (14 दिन गहन उपचार) या 5270.15 (गंभीर विकलांगता के लिए अतिरिक्त 30 दिन का गहन उपचार) के अनुसार गहन उपचार के लिए प्रमाणन की सूचना
DHCS 1808 SP: कल्याण और संस्थान संहिता (स्पेनिश) की धारा 5250 (14 दिन गहन उपचार) या 5270.15 (गंभीर विकलांगता के लिए अतिरिक्त 30 दिनों का गहन उपचार) के अनुसार गहन उपचार के लिए प्रमाणन की सूचना
DHCS 1809 (MH 1761): अतिरिक्त 14 दिनों के गहन उपचार के लिए प्रमाणन की सूचना
DHCS 1810: काउंटी 5150 नामित सुविधाओं की सूची
DHCS 1811 (MH 5671): रोगी सूचना जारी करने के लिए प्राधिकरण
DHCS 1812 (MH 5756): मानसिक रूप से अक्षम व्यक्ति के लिए स्वैच्छिक प्रवेश आवेदन
DHCS 1819 मानसिक स्वास्थ्य सेवा अधिनियम (MHSA) प्रूडेंट रिजर्व मूल्यांकन/पुनर्मूल्यांकन
DHCS 1820 वार्षिक MHSA राजस्व और व्यय रिपोर्ट और समायोजन वर्कशीट काउंटी प्रमाणन
DHCS 1821 MHSA: राजस्व और व्यय सारांश वर्कशीट में समायोजन
DHCS 1822A वार्षिक MHSA वार्षिक राजस्व और व्यय रिपोर्ट टेम्पलेट और निर्देश
अन्य मानसिक स्वास्थ्य प्रपत्र
DHCS 1011 (11/2022): ऐंठन उपचार और मनोशल्यचिकित्सा प्रशासित के लिए त्रैमासिक रिपोर्ट
DHCS 1012 (12/2022): मानसिक स्वास्थ्य पुनर्वास केंद्र के लिए प्रोग्राम फ्लेक्सिबिलिटी फॉर्म
DHCS 1013 (12/2022): मनोरोग स्वास्थ्य सुविधा के लिए प्रोग्राम फ्लेक्सिबिलिटी फॉर्म
डीएचसीएस 1735 मेडी-कॉल (एम/सी) प्रमाणन ट्रांसमीटर (09/2014)
DHCS 1736 काउंटी-स्वामित्व वाला और संचालित प्रमाणन अनुप्रयोग (09/2014)
DHCS 1737 काउंटी के स्वामित्व वाली और संचालित प्रदाता स्व-सर्वेक्षण फ़ॉर्म (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): मानसिक स्वास्थ्य पेशेवर लाइसेंस छूट अनुरोध
DHCS 1740 (05/2020): अल्पकालिक आवासीय चिकित्सीय कार्यक्रम के रूप में अनुमोदन का प्रत्यायोजन
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
ग्राहक धन (MHRC) के संबंध में DHCS 1816 हलफनामा
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
रोगी धन (PHF) के संबंध में DHCS 1817 हलफनामा
DHCS 1815 (1/2025): संरचित आउट पेशेंट सेवाओं के विशेष परमिट के लिए आवेदन
DHCS 1818 (07/2014) आपराधिक रिकॉर्ड अनुमोदन स्थानांतरण अधिसूचना
DHCS 3007 व्यक्तिगत पृष्ठभूमि इतिहास कथन
DHCS 3085 आपराधिक पृष्ठभूमि की जाँच: चरित्र संदर्भ
मनोरोग आवासीय उपचार सुविधा (PRTF) के लिए प्रारंभिक लाइसेंस के लिए DHCS 6030 आवेदन
निवासी धन (PRTF) के संबंध में DHCS 6031 मनोरोग आवासीय उपचार सुविधा हलफनामा
डीएचसीएस 6032 संघीय विनियम संहिता के शीर्षक 42 के भाग 483 के सबपार्ट जी के अनुपालन का वार्षिक सत्यापन
मनोरोग आवासीय उपचार सुविधा (PRTF) के लिए लाइसेंस के नवीनीकरण के लिए DHCS 6033 आवेदन