गोपनीयता प्रपत्र
निम्नलिखित गोपनीयता फ़ॉर्म व्यक्तियों को उनकी सुरक्षित स्वास्थ्य जानकारी तक पहुँचने और अन्य गोपनीयता अधिकारों का उपयोग करने में मदद करते हैं। ये DHCS द्वारा उपयोग किए जाने वाले स्वास्थ्य सूचना पोर्टेबिलिटी और जवाबदेही अधिनियम (HIPAA) फॉर्म हैं।
संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी तक पहुंच
- Authorization for Release of Protected Health Information (DHCS 6236)
- Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida (DHCS 6236 – Spanish)
अन्य गोपनीयता फ़ॉर्म
- Privacy Complaint Form (DHCS 6242)
- संरक्षित स्वास्थ्य सूचना के खुलासे के लेखांकन के लिए अनुरोध (DHCS 6244)
- माता-पिता, अभिभावक या व्यक्तिगत प्रतिनिधि (DHCS 6245) द्वारा खुलासे के लेखांकन के लिए अनुरोध
- Request to Amend Protected Health Information (DHCS 6238) (For Name or Address amendments contact the county in which eligibility was established)
- माता-पिता, अभिभावक या व्यक्तिगत प्रतिनिधि (DHCS 6239) द्वारा संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी में संशोधन करने का अनुरोध
- गोपनीय संचार अनुरोध (DHCS 6235)
- संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी के उपयोग और प्रकटीकरण को प्रतिबंधित करने का अनुरोध (DHCS 6240)
- Request to Restrict Use and Disclosure of Protected Health Information by Parent, Guardian or Personal Representative (DHCS 6241)
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इस पेज के लिंक Adobe Acrobat पोर्टेबल डॉक्यूमेंट फॉर्मेट (PDF) में दस्तावेज़ हैं।