अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
मार्च 2026 को अपडेट किया गया
कार्यक्रम की अखंडता का मतलब है कि करदाता डॉलर सही तरीके से खर्च किए जाते हैं: उन लोगों की देखभाल पर जिन्हें इसकी आवश्यकता है। डीएचसीएस धोखाधड़ी, बर्बादी और दुरुपयोग को रोकने और संबोधित करने और बुरे अभिनेताओं को पूरी तरह से जवाबदेह ठहराने के लिए मजबूत निरीक्षण, उन्नत डेटा विश्लेषण, ऑडिट, धोखाधड़ी जांच, भुगतान निलंबन, लागत वसूली, प्रदाता समाप्ति और कानून प्रवर्तन के साथ साझेदारी का उपयोग करता है।
Medi-Cal में "धोखाधड़ी, बर्बादी और दुरुपयोग" का क्या अर्थ है?
धोखाधड़ी, बर्बादी और दुरुपयोग तब होता है जब मेडी-कैल फंड का दुरुपयोग किया जाता है या अवैध कार्यों के माध्यम से लिया जाता है। इसमें उन सेवाओं के लिए बिलिंग शामिल हो सकती है जो कभी प्रदान नहीं की गई थीं, कोडिंग जो प्रदान की गई सेवाओं को गलत तरीके से प्रस्तुत करती है, गलत जानकारी प्रस्तुत करती है, पात्रता को गलत तरीके से प्रस्तुत करती है, या चिकित्सकीय रूप से अनावश्यक सेवा/लाभों के लिए शुल्क लेती है। इसमें ऐसी योजनाएं भी शामिल हो सकती हैं जहां कोई व्यक्ति लाभ के लिए आवेदन करने के बदले में व्यक्तियों को धन, उपहार या अन्य प्रोत्साहन प्रदान करता है, या मौजूदा सदस्यों को उनकी मेडी-कैल पहचान जानकारी साझा करने के लिए, जिसका उपयोग अंततः झूठे दावों को प्रस्तुत करने के लिए किया जाता है। ये कार्रवाइयां कार्यक्रम के नियमों का उल्लंघन करती हैं और उन लोगों से संसाधनों को दूर ले जाती हैं जिन्हें वास्तव में देखभाल की आवश्यकता होती है।
डीएचसीएस धोखाधड़ी को कैसे रोकता है, पता लगाता है और संबोधित करता है?
प्रदाता नामांकन: इससे पहले कि प्रदाता मेडी-कैल सदस्यों की सेवा कर सकें, डीएचसीएस धोखाधड़ी को रोकने के लिए सख्त जांच करता है:
आवश्यक लाइसेंस और प्रमाणपत्रों का सत्यापन
संघीय और राज्य बहिष्करण सूचियों की जाँच करना
प्रतिबंधित व्यक्तियों की पहचान करने के लिए स्वामित्व विवरण की समीक्षा करना
उच्च जोखिम वाले प्रदाताओं के लिए साइट का दौरा करना
आवश्यकता पड़ने पर फिंगरप्रिंटिंग और पृष्ठभूमि की जांच करना
मेडिकेड प्रदाता नामांकन संग्रहमें संघीय दिशानिर्देशों का पालन करना
संभावित प्रदाता जो नामांकन आवश्यकताओं को पूरा करने में विफल रहते हैं, उन्हें कार्यक्रम में भाग लेने से प्रभावी रूप से प्रतिबंधित किया जाता है, इस प्रकार संभावित धोखाधड़ी को होने से रोका जाता है यदि इन प्रदाताओं को भाग लेने की अनुमति दी गई थी। डीएचसीएस यह सुनिश्चित करने के लिए नामांकित प्रदाताओं की निगरानी भी करता है कि वे कार्यक्रम की आवश्यकताओं को पूरा करना जारी रखते हैं, और संघीय दिशानिर्देशों के अनुरूप प्रदाताओं को पुन: मान्य करते हैं।
ऑडिट और जांच: राज्य भर के क्षेत्रीय कार्यालयों में लेखा परीक्षकों, जांचकर्ताओं, चिकित्सकों और डेटा वैज्ञानिकों की एक अंतःविषय टीम प्रदाताओं और मेडी-कैल दावों की निगरानी करती है ताकि दुरुपयोग का पता लगाया जा सके और इसे रोका जा सके:
असामान्य बिलिंग पैटर्न का पता लगाने के लिए उन्नत डेटा विश्लेषण का उपयोग करना।
उच्च जोखिम वाले प्रदाताओं का ऑडिट और जांच करना। धोखाधड़ी की रोकथाम का एक उद्देश्य धोखाधड़ी योजनाओं के प्रसार से पहले जितनी जल्दी हो सके उनकी पहचान करना और उन्हें रोकना है।
धोखाधड़ी के एक विश्वसनीय आरोप के आधार पर गंभीर मामलों को संदर्भित करना, आपराधिक और नागरिक अभियोजन के लिए कैलिफ़ोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ जस्टिस के मेडी-कैल फ्रॉड एंड एल्डर एब्यूज डिवीजन को।
डेटा साझा करने, जांच का समन्वय करने और राज्य भर में धोखाधड़ी का पता लगाने को मजबूत करने के लिए स्वास्थ्य योजनाओं की विशेष जांच इकाइयों के साथ साझेदारी करना। यह सहयोग धोखाधड़ी की रोकथाम को डीएचसीएस और स्वास्थ्य योजनाओं में एक साझा जिम्मेदारी बनाता है।
तृतीय पक्ष देयता और पुनर्प्राप्ति प्रभाग: डीएचसीएस यह सुनिश्चित करता है कि मेडी-कैल केवल तभी भुगतान करता है जब कोई अन्य पक्ष इसके लिए जिम्मेदार न हो:
चोट और दुर्घटना के मामलों, श्रमिकों के मुआवजे के दावों और संपत्ति से धन की वसूली करना।
अनुचित भुगतान पुनः प्राप्त करने के लिए ग्रहणाधिकार, ऑफसेट और कानूनी कार्रवाइयों का उपयोग करना।
उचित होने पर लागत को अन्य स्वास्थ्य कवरेज के लिए विक्षेपित करना।
मेडी-कैल पात्रता: डीएचसीएस यह सुनिश्चित करके धन के दुरुपयोग को रोकता है कि केवल पात्र लोग ही मेडी-कैल प्राप्त करें:
आय, निवास, आव्रजन स्थिति, विकलांगता की स्थिति और पहचान की जाँच करना।
आवेदन और नवीनीकरण पर पात्रता की समीक्षा करना (हर साल, और 2027 से शुरू होने वाले कुछ वयस्कों के लिए हर छह महीने)।
जानकारी की पुष्टि करने और कई राज्यों में डुप्लिकेट नामांकन को रोकने के लिए इलेक्ट्रॉनिक जांच का उपयोग करना।
पात्रता नियमों का पालन सुनिश्चित करने के लिए हर तिमाही में काउंटियों का ऑडिट करना।
क्या होता है जब डीएचसीएस धोखाधड़ी की पहचान करता है?
डीएचसीएस मेडी-कैल और करदाता डॉलर की सुरक्षा के लिए जल्दी से कार्य करता है:
- जांच के तहत प्रदाताओं को भुगतान रोकना
- कार्यक्रम से धोखाधड़ी करने वाले प्रदाताओं को निलंबित करना या हटाना
- धोखाधड़ी के एक विश्वसनीय आरोप के आधार पर गंभीर मामलों को आपराधिक या नागरिक अभियोजन के लिए कैलिफोर्निया न्याय विभाग को संदर्भित करना
- कानूनी कार्रवाइयों के माध्यम से धन की वसूली
मैं अपने मेडी-कैल लाभार्थी पहचान पत्र (बीआईसी) की सुरक्षा कैसे कर सकता हूं?
- चिकित्सा देखभाल प्राप्त करते समय नामांकित मेडी-कैल प्रदाताओं या अधिकृत प्रतिनिधियों को छोड़कर कभी भी अपने बीआईसी को किसी के साथ साझा न करें।
- अपने Medi-Cal या व्यक्तिगत जानकारी के लिए नकद, उपहार कार्ड, या अन्य प्रोत्साहन की पेशकश करने वाले घोटालों से बचें, खासकर यदि वे आपकी जानकारी के बदले में एक सेवा या उपचार की पेशकश कर रहे हैं जो अनुरोधित या संबंधित नहीं है।
- चेतावनी के संकेतों पर नज़र रखें जैसे कि अप्रत्याशित बिल या उन लाभों के बारे में मेल जिनका आपने उपयोग नहीं किया या जिनके लिए आपने आवेदन नहीं किया था।
- यदि आपको दुरुपयोग का संदेह है, तो प्रतिस्थापन कार्ड के लिए अपने स्थानीय काउंटी कार्यालय से संपर्क करें और स्टॉप मेडी-कैल फ्रॉड पर डीएचसीएस के संपर्क विकल्पों के माध्यम से संदिग्ध धोखाधड़ी की रिपोर्ट करें।
मैं एक मेडी-कैल प्रदाता हूं। अगर मुझे संदेह है कि मेरे राष्ट्रीय प्रदाता पहचानकर्ता (एनपीआई) का दुरुपयोग किया जा रहा है तो मुझे क्या करना चाहिए?
अधिकांश मेडी-कैल प्रदाता ईमानदारी से रोगियों की सेवा करने और कार्यक्रम के नियमों का पालन करने के लिए प्रतिबद्ध हैं। यदि आपको लगता है कि आपके एनपीआई का उपयोग धोखाधड़ी से किया जा रहा है, तो अपने अभ्यास और मेडी-कैल संसाधनों की सुरक्षा के लिए तुरंत कार्य करें। स्टॉप मेडी-कैल फ्रॉड विकल्पों के माध्यम से डीएचसीएस को संदिग्ध दुरुपयोग की रिपोर्ट करें। रिपोर्ट करते समय, अपना एनपीआई, दुरुपयोग का कोई भी विवरण जैसे तारीखें, दावा संख्या या भुगतानकर्ता शामिल हैं, और कोई भी सहायक दस्तावेज जैसे प्रेषण या स्क्रीनशॉट शामिल करें। एनपीआई सार्वजनिक रूप से उपलब्ध हैं, हालांकि प्रदाताओं को यह सुनिश्चित करने के लिए सभी उचित कदम उठाने चाहिए कि उनके एनपीआई का दुरुपयोग नहीं किया जा रहा है।
आपकी व्यक्तिगत पहचान (एनपीआई) के दुरुपयोग को रोकने के लिए कुछ सुझाव:
- आपके द्वारा प्रदान नहीं किए गए असामान्य दावों या सेवाओं या अज्ञात बिलकर्ताओं/भुगतानकर्ताओं के लिए नियमित रूप से अपनी बिलिंग गतिविधि की निगरानी करें।
- अपनी साख सुरक्षित करें और केवल अधिकृत कर्मचारियों तक पहुंच सीमित करें।
- धोखाधड़ी के जोखिमों और रिपोर्टिंग दायित्वों पर अपनी टीम को प्रशिक्षित करें।
- अपने लाइसेंस और प्रमाणपत्रों को अद्यतन रखें और मेडि-कैल कार्यक्रम की आवश्यकताओं का पालन करें।
- घोटालों से सावधान रहें और दुरुपयोग की आशंका होने पर जल्द से जल्द रिपोर्ट करें। एनपीपीईएस पर सूचीबद्ध अपनी प्रोफ़ाइल जानकारी जैसे कि अभ्यास स्थान, वर्गीकरण, संपर्क जानकारी को सत्यापित करें और किसी भी गलत जानकारी को अपडेट करें। आप संदिग्ध दुरुपयोग की रिपोर्ट सीधे एनपीपीईएस के माध्यम से भी कर सकते हैं ताकि रिकॉर्ड को चिह्नित किया जा सके।
- यदि आपके एनपीआई का दुरुपयोग किया गया है, तो आप एक नया एनपीआई प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं, हालांकि आपको एनपीपीईएस के माध्यम से सभी आवश्यक आवश्यकताओं को पूरा करना होगा।
मैं संदिग्ध धोखाधड़ी, बर्बादी या दुरुपयोग की रिपोर्ट कैसे कर सकता हूं?
कोई भी संदिग्ध धोखाधड़ी की रिपोर्ट कर सकता है-जिसमें मेडी-कैल सदस्य और मेडी-कैल प्रदाता (डॉक्टर, दंत चिकित्सक, व्यवहार स्वास्थ्य पेशेवर, फार्मेसियों, चिकित्सा आपूर्तिकर्ताओं और अन्य) शामिल हैं। रिपोर्ट गुमनाम हो सकती है।
- 24/7 हॉटलाइन: (800) 822-6222
- ऑनलाइनb>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- मेल:
मेडी-कैल धोखाधड़ी शिकायत - सेवन इकाई
ऑडिट और जांच
पीओ बॉक्स 997413, एमएस 2500
सैक्रामेंटो, सीए 95899-7413