प्रदाता-निवारक स्थितियाँ – भुगतान समायोजन​​ 

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यदि कोई मरीज पीपीसी विकसित करता है तो वित्तीय दंड क्या है?​​ 

DHCS does not impose “financial penalties” associated with PPCs; rather federal and state laws prohibit Medicaid (Medi-Cal) from paying for treatment of a PPC. DHCS will adjust payment for a PPC when all of the following conditions exist:​​ 

• पीपीसी के परिणामस्वरूप भुगतान में वृद्धि हुई।​​ 
• भुगतान न करने पर डीएचसीएस भुगतान के उस हिस्से को यथोचित रूप से अलग कर सकता है जो सीधे पीपीसी के इलाज से संबंधित है।​​ 
• प्रदाता द्वारा उस रोगी के लिए उपचार शुरू करने से पहले पीपीसी मौजूद नहीं था (अस्पताल में भर्ती होने या स्वास्थ्य देखभाल क्लिनिक में पहुंचने पर मौजूद नहीं था, या नैदानिक साक्ष्य से पता चलता है कि उपचार से पहले स्थिति मौजूद थी)।​​ 

उदाहरण के लिए, यदि किसी मरीज को देखभाल के लिए अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, जहां मरीज के लिए चार दिन रहना आवश्यक होता है, भर्ती होने के बाद एचसीएसी विकसित करता है और अपेक्षित चार दिनों के भीतर उसका इलाज और रिहा कर दिया जाता है, तो डीएचसीएस भुगतान को समायोजित नहीं करेगा क्योंकि एचसीएसी की देखभाल से भुगतान में वृद्धि नहीं हुई है। यदि HCAC के इलाज के लिए रोगी को एक अतिरिक्त दिन रुकने की आवश्यकता होती है, तो DHCS अतिरिक्त दिन के लिए भुगतान नहीं करेगा।​​ 

DHCS OPPC से जुड़े किसी भी दावे का भुगतान नहीं करेगा, क्योंकि रोगी के इलाज के लिए दावों को यथोचित रूप से अलग किया जा सकता है और प्रवेश पर OPPC मौजूद नहीं था।​​ 

डीएचसीएस शुल्क-फॉर-सर्विस प्रदाताओं के लिए भुगतान को कैसे समायोजित करेगा?​​ 

DHCS पहले प्रत्येक PPC की जांच करता है कि क्या वह PPC के रूप में योग्य है और क्या DHCS को भुगतान को समायोजित करना चाहिए। ऑडिट स्टाफ और कुशल पेशेवर चिकित्सा कर्मी दोनों ही पीपीसी के लिए सभी भुगतान समायोजनों की समीक्षा करते हैं। यदि डीएचसीएस ने पीपीसी के इलाज के लिए प्रदाता को पहले ही भुगतान कर दिया है, तो वह पीपीसी के इलाज के कारण होने वाले भुगतान में किसी भी वृद्धि के बराबर राशि में प्रदाता को भविष्य के भुगतान को रोक देगा।​​ 

यदि डीएचसीएस ने पीपीसी के इलाज के लिए किसी दावे का भुगतान नहीं किया है, तो वह पीपीसी के इलाज के लिए किसी भी पृथक तीव्र दिनों या अन्य बिल शुल्क के लिए उसी प्रदाता को भुगतान करने से इनकार कर देगा, जो उस स्थिति का इलाज करने के लिए चिकित्सकीय रूप से आवश्यक दिनों से अधिक समय तक प्रवेश पर मौजूद नहीं था, जिसके लिए रोगी को भर्ती किया गया था।​​ 

डीएचसीएस एक मरीज के लिए पीपीसी के लिए भुगतान को कैसे समायोजित करेगा, जो मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान में है?​​ 

एक बार जब DHCS प्रत्येक PPC से संबंधित एनकाउंटर डेटा को अपने डेटा सूचना प्रणाली में दर्ज करता है, तो DHCS विशिष्ट एनकाउंटर डेटा की समीक्षा करेगा, और उस डेटा को मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCP) कैपिटेटेड दरों को सेट करने के लिए उपयोग की जाने वाली गणनाओं के समायोजन के रूप में शामिल किया जा सकता है।​​ 

यदि लाभार्थी मेडिकेयर के लिए पात्र है या उसके पास अन्य बीमा कवरेज है, तो क्या मुझे पीपीसी की रिपोर्ट करने की आवश्यकता है?​​ 

हां। रिपोर्टिंग आवश्यकताएं और भुगतान समायोजन मेडी-काल लाभार्थियों पर लागू होते हैं जिनके पास मेडिकेयर या अन्य बीमा कवरेज भी है।​​ 

राज्य मेडिकेयर क्रॉसओवर भुगतानों को कैसे संभालेगा?​​ 

मेडी-काल पीपीसी से जुड़े मेडिकेयर क्रॉसओवर भुगतानों का भुगतान नहीं करेगा।​​   

डायग्नोसिस-रिलेटेड ग्रुपिंग (DRG) सिस्टम का उपयोग करने वाले प्रदाताओं के लिए DHCS भुगतान को कैसे समायोजित करेगा?​​ 

डीएचसीएस किसी भी बढ़े हुए भुगतान का भुगतान नहीं करेगा, जो केवल प्रवेश पर मौजूद नहीं होने वाले किसी भी पीपीसी के कारण होगा। डीआरजी भुगतान प्रणाली अस्पतालों को पीपीसी रिकॉर्ड करने की अनुमति देगी जो प्रवेश पर मौजूद थे। जिन प्रदाताओं को DRG सिस्टम का उपयोग करके भुगतान किया जाता है, उन्हें अभी भी प्रत्येक PPC की रिपोर्ट करने की आवश्यकता है।​​ 

क्या भुगतान की चिंता केवल स्थिति के इलाज के लिए या नैदानिक पहचान के लिए भी है?​​ 

किसी भी भुगतान की समीक्षा और समायोजन केवल स्थिति का इलाज करने के कारण होता है, न कि नैदानिक पहचान के कारण।​​ 

अगर मैं भुगतान समायोजन से असहमत हूं तो मुझे क्या करना चाहिए?​​ 

यदि वे भुगतान समायोजन से असहमत हैं, तो प्रदाता किसी भी मेडी-कॉल भुगतान अपील के लिए वर्तमान में मौजूद मानक अपील प्रक्रिया का उपयोग कर सकते हैं। यदि आप प्रारंभिक भुगतान समायोजन की अपील कर रहे हैं, तो अपने प्रदाता प्रकार के लिए बिलिंग के लिए अपील प्रक्रिया का पालन करें।​​ 

यदि आप ऑडिट और जांच विभाग द्वारा किसी निर्णय के खिलाफ अपील कर रहे हैं, तो आप निम्नलिखित को एक पत्र और सहायक दस्तावेज भेज सकते हैं:​​ 

प्रशासनिक अपील
कानूनी सेवाओं का कार्यालय
स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग
1029 जे स्ट्रीट, सुइट 200
सैक्रामेंटो, सीए 95234-7320​​