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बैलेंस बिलिंग पर तथ्य​​ 

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बैलेंस बिलिंग क्या है?​​ 

Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).​​ 

Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing.  These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services.  For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.​​ 

Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.​​ 

क्या अपवाद हैं?​​ 

दोहरे पात्र लाभार्थियों को चिकित्सा सेवाओं के लिए एक बिल प्राप्त हो सकता है, यदि उनके पास निम्नलिखित हैं:​​  

  1. पार्ट डी प्रिस्क्रिप्शन दवाओं के लिए सह-भुगतान;​​  
  2. अधूरी मेडी-काल लागतों के लिए लागत का मासिक हिस्सा; और/या​​  
  3. सेवा मेडिकेयर या मेडी-काल द्वारा कवर नहीं की गई है।​​ 

Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance.  However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.​​ 

मेडिकेयर-कवर सेवाओं के लिए प्रदाताओं को बिल कैसे देना चाहिए?​​ 

आम तौर पर, मेडिकेयर मेडिकेयर शुल्क अनुसूची का 80 प्रतिशत भुगतान करेगा। मेडी-काल किसी भी मेडिकेयर लागत साझाकरण के लिए जिम्मेदार है, जिसका भुगतान मेडी-काल प्रतिपूर्ति दरों तक सीमित है। इसे “क्रॉसओवर क्लेम” के रूप में जाना जाता है। ओरिजिनल मेडिकेयर में लाभार्थियों के लिए, मेडिकेयर एडमिनिस्ट्रेटिव कॉन्ट्रैक्टर मेडिकेयर भुगतान के लिए प्राथमिक दावे को संसाधित करता है और फिर द्वितीयक मेडी-काल भुगतान के लिए मेडी-काल योजना के दावे को अग्रेषित करता है। मेडिकेयर एडवांटेज (एमए) योजनाओं में लाभार्थियों के लिए, चिकित्सकों को एमए योजना को प्राथमिक मेडिकेयर भुगतान का बिल देना चाहिए, और द्वितीयक मेडी-काल भुगतान के लिए मेडी-काल योजना का बिल देना चाहिए।​​ 

इन क्रॉसओवर दावों को संसाधित करने और भुगतान करने के लिए प्रदाताओं को मेडी-काल योजना के नेटवर्क का हिस्सा बनने की आवश्यकता नहीं है।​​  However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the​​  DHCS PAVE प्रदाता पोर्टल​​  to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.​​ 

अगर स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता द्वारा बिल भेजा जाता है, तो दोहरे पात्र लाभार्थी को क्या करना चाहिए?​​ 

If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.​​  

Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.​​ 

यदि प्रदाता बिल संग्रह प्रक्रिया को नहीं रोकता है, तो दोहरे पात्र लाभार्थी को समस्या को हल करने के लिए तुरंत अपने एमए स्वास्थ्य योजना से संपर्क करना चाहिए या मूल मेडिकेयर में नामांकित होने पर (800) मेडिकेयर ((800) 633-4227) से संपर्क करना चाहिए।​​ 

यदि न तो प्रदाता और न ही स्वास्थ्य योजना समस्या का समाधान करती है, तो एक दोहरा पात्र लाभार्थी मेडिकेयर मेडी-काल लोकपाल से (855) 501-3077 पर संपर्क करके यह सवाल पूछ सकता है कि आगे क्या कार्रवाई करनी है या शिकायत दर्ज करने के लिए कैलिफोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ मैनेज्ड हेल्थ केयर हेल्प सेंटर (888) 466-2219 पर प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल सहायता केंद्र से संपर्क कर सकता है।​​ 

दोहरे पात्र लाभार्थियों के प्रकार​​ 

दोहरे योग्यताओं में पूर्ण दोहरे और आंशिक दोहरे दोनों शामिल हैं।​​  

फुल ड्यूल्स​​ 

“पूर्ण दोहरी पात्रता” का अर्थ है कि कोई व्यक्ति मेडिकेयर और मेडी-काल दोनों के लिए पात्र है। पूर्ण दोहरी पात्रता रखने के लिए, इसका मतलब है कि आप पूर्ण राज्य मेडी-काल लाभों के साथ-साथ मेडिकेयर के लिए भी योग्य हैं। एक व्यक्ति जो पूर्ण दोहरी पात्रता के लिए अर्हता प्राप्त करता है, वह दोहरी विशेष आवश्यकता योजना (D-SNP) के लिए भी अर्हता प्राप्त कर सकता है। यह एक प्रकार का मेडिकेयर एडवांटेज प्लान है जो पारंपरिक मेडिकेयर और मेडिकेड से परे अतिरिक्त लाभ प्रदान करता है।​​ 

मेडिकेयर अधिकांश कवर की गई देखभाल और लाभों के लिए भुगतान करता है, लेकिन मेडी-काल कॉप्स, कॉइनश्योरेंस, डिडक्टिबल्स और प्रीमियम के लिए कुछ आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों का भुगतान करता है। मेडी-काल उन लाभों को भी कवर करता है जो दोहरी विशेष आवश्यकताओं की योजना द्वारा कवर नहीं किए जाते हैं, जैसे कि दीर्घकालिक देखभाल।​​  

पार्शियल ड्यूल्स​​ 

“आंशिक दोहरी पात्रता” का अर्थ है कि एक व्यक्ति मेडिकेयर सेविंग प्रोग्राम (MSP) के लिए अर्हता प्राप्त करता है, लेकिन मेडी-काल में नामांकित नहीं है। MSP का प्रबंधन प्रत्येक राज्य में मेडिकेड कार्यक्रम द्वारा किया जाता है। जबकि एमएसपी कुछ मेडिकेयर लागतों को कवर करते हैं, जैसे मेडिकेयर पार्ट ए और पार्ट बी प्रीमियम, आंशिक दोहरी पात्रता वाले लोगों को पूर्ण मेडिकेड चिकित्सा लाभ नहीं मिलते हैं।​​  

अतिरिक्त संसाधन​​ 

बैलेंस बिलिंग सुरक्षा के बारे में अतिरिक्त जानकारी यहां पाई जा सकती है:​​