घर प्रदाता और भागीदार नैदानिक प्रयोगशाला अनुप्रयोग सूचना​​ 

नैदानिक प्रयोगशाला अनुप्रयोग जानकारी​​ 

Clinical Laboratories are required to submit their application via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).​​ 

लाइसेंसिंग और प्रमाणन​​ 

 Prior to applying to Medi-Cal, you must have obtained a California Clinical Lab License or Registration to accompany your Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA). Check with the California Department of Public Health, Lab Field Services Branch at (510) 620-3800 to verify that you meet all of the licensing requirements.​​ 

आवेदन शुल्क​​ 

Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Clinical Laboratory Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application.  The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement.  For current application fee information, please see the Current Application Fee document/page.​​ 

आवश्यक दस्तावेज़​​ 

  1. प्रदाता का ड्राइविंग लाइसेंस या राज्य द्वारा जारी पहचान पत्र (50 संयुक्त राज्य अमेरिका या कोलंबिया जिले के भीतर जारी किया गया), या आवेदन पर हस्ताक्षर करने वाला व्यक्ति जिसके पास आवेदक या प्रदाता को कानूनी रूप से बाध्य करने का अधिकार है। हस्ताक्षर प्रदाता का होना चाहिए, जब तक कि प्रदाता एक निगम न हो। यदि प्रदाता एक निगम है और आवेदन प्रदाता के अलावा किसी अन्य व्यक्ति द्वारा हस्ताक्षरित होने जा रहा है, तो कृपया निगम के उपनियमों के अनुभाग की एक प्रति जमा करें, जो निगम को कानूनी रूप से बाध्य करने के लिए हस्ताक्षर करने वाले व्यक्ति के अधिकार की पहचान करता है।​​   

  2. संघीय नियोक्ता पहचान संख्या (FEIN) या व्यक्तिगत करदाता पहचान संख्या (ITIN) सत्यापन, यदि सामाजिक सुरक्षा संख्या का उपयोग नहीं किया जाता है, तो वर्तमान आंतरिक राजस्व सेवा (IRS) जनरेट किए गए दस्तावेज़ को सबमिट करके। एकमात्र स्वीकार्य दस्तावेज़ों में IRS-जनरेट किया गया पत्र 147-C, IRS-जनरेट किया गया फ़ॉर्म 941 (नियोक्ता का त्रैमासिक संघीय कर रिटर्न), IRS-जनरेट किया गया फ़ॉर्म 8109-C (डिपॉजिट कूपन), या IRS-जनरेटेड फ़ॉर्म SS-4 (केवल FEIN/ITIN असाइनमेंट की आधिकारिक पुष्टि सूचना) शामिल हैं। नोट: आवेदन पर आवेदक या प्रदाता का कानूनी नाम IRS- जनरेट किए गए दस्तावेज़ के नाम से बिल्कुल मेल खाना चाहिए; और आवेदक/प्रदाता IRS दस्तावेज़ में सूचीबद्ध इकाई का स्वामी या अधिकारी होना चाहिए। अधिक जानकारी के लिए, कृपया IRS से संपर्क करें या उन्हें (800) 829-4933 पर कॉल करें।​​ 

  3. नैदानिक प्रयोगशाला सुधार संशोधन (CLIA) प्रमाणपत्र (सभी पृष्ठ), जो किए गए परीक्षण के स्तर के लिए उपयुक्त है। अधिक जानकारी के लिए, सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज पर जाएं। 
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    • नोट: आवेदन पर आवेदक या प्रदाता का नाम और व्यवसाय पता, CLIA प्रमाणपत्र, और राज्य नैदानिक प्रयोगशाला लाइसेंस/पंजीकरण बिल्कुल मेल खाना चाहिए। यदि आप किसी अस्पताल में सेवाएं प्रदान कर रहे हैं और अस्पताल के CLIA का उपयोग कर रहे हैं, तो अस्पताल से लिखित पुष्टि शामिल करें कि आपको अस्पताल के CLIA का उपयोग करने की अनुमति है।​​ 

  4. कैलिफोर्निया क्लिनिकल लेबोरेटरी लाइसेंस/पंजीकरण, या लाइसेंसर/पंजीकरण से छूट का सत्यापन। यह निर्धारित करने के लिए कि आपको कौन से विशिष्ट फ़ॉर्म सबमिट करने हैं, और फिर इन फ़ॉर्म को डाउनलोड करने के लिए प्रयोगशाला फ़ील्ड सेवा कार्यालय (510) 620-3800 पर कॉल करें।  नोट: आवेदन पर आवेदक या प्रदाता का नाम और व्यवसाय पता, CLIA प्रमाणपत्र, और राज्य नैदानिक प्रयोगशाला लाइसेंस/पंजीकरण (या छूट) बिल्कुल मेल खाना चाहिए।​​ 

  5. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​   

  6. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

  7. यदि लागू हो, तो कैलिफोर्निया स्टेट बोर्ड ऑफ़ इक्वलाइज़ेशन द्वारा जारी विक्रेता का परमिट। ध्यान दें: आवेदन पर आवेदक या प्रदाता का व्यवसाय नाम और व्यवसाय पता विक्रेता के परमिट पर व्यवसाय के नाम और व्यवसाय के पते से मेल खाना चाहिए। अधिक जानकारी के लिए, बोर्ड ऑफ़ इक्वलाइज़ेशन पर जाएं या उन्हें (916) 445-6362 पर कॉल करें।
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  8. यदि आपका व्यवसाय एक साझेदारी है, तो पूरी तरह से निष्पादित साझेदारी अनुबंध। यह इंगित करके कि इकाई एक सामान्य साझेदारी या सीमित साझेदारी है और निम्नलिखित को सबमिट करके प्रसंस्करण में देरी से बचा जा सकता है:​​ 

    • क) सामान्य साझेदारी के लिए, प्रत्येक के लिए स्वामित्व या नियंत्रण ब्याज के प्रतिशत वाले सभी भागीदारों की सूची; या​​ 

    • ख) सीमित साझेदारी के लिए, सामान्य भागीदार की पहचान करने वाली जानकारी और प्रत्येक के लिए स्वामित्व या नियंत्रण ब्याज के प्रतिशत वाले सभी भागीदारों की सूची।​​ 

    • अपनी साझेदारी के नाम और/या स्थिति को सत्यापित करने या बदलने के लिए या अधिक जानकारी के लिए, कृपया सेक्रेटरी ऑफ स्टेट कैलिफोर्निया बिजनेस पोर्टल  पर जाएं और “कैलिफोर्निया बिजनेस सर्च” लिंक या अन्य उपयुक्त लिंक पर क्लिक करें।​​   

  9. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

  10. कमर्शियल लायबिलिटी इंश्योरेंस (व्यवसाय, सामान्य, या व्यापक देयता, या कार्यालय परिसर बीमा) का प्रमाणपत्र कम से कम $100,000 प्रति दावा और न्यूनतम वार्षिक कुल $300,000 की राशि में। स्वीकार्य सत्यापन या तो स्व-बीमाकृत होने का प्रमाण है, या बीमा कंपनी द्वारा जारी बीमा प्रमाणपत्र या घोषणा पत्र है जिसमें बीमा कंपनी का नाम, बीमाधारक का नाम और व्यवसाय का पता, प्रभावी तिथियां और कवरेज की सीमाएं शामिल हैं। नोट: आवेदन पर आवेदक या प्रदाता का नाम और व्यवसाय का पता, यदि लागू हो, तो सुइट नंबर सहित, बीमा प्रमाणपत्र या घोषणा पत्र पर बीमाधारक के नाम और पते से बिल्कुल मेल खाना चाहिए।​​ 

  11. कम से कम $100,000 प्रति दावा की राशि में व्यावसायिक देयता बीमा का प्रमाणपत्र और $300,000 का न्यूनतम वार्षिक कुल योग। स्वीकार्य सत्यापन बीमा कंपनी द्वारा जारी बीमा या घोषणा पत्र का एक प्रमाण पत्र है जिसमें बीमा कंपनी का नाम, बीमाधारक का नाम, प्रभावी तिथियां और कवरेज की सीमाएं शामिल हैं। नोट: प्रदाता का नाम, जैसा कि कैलिफोर्निया क्लिनिकल लेबोरेटरी लाइसेंस पर दिखाई देता है, पेशेवर देयता बीमा के सत्यापन पर भी दिखना चाहिए।​​ 

  12. यदि आपके व्यवसाय में एक या अधिक कर्मचारी हैं, तो कैलिफोर्निया कानून द्वारा श्रमिकों के क्षतिपूर्ति बीमा का प्रमाणपत्र आवश्यक है। स्वीकार्य सत्यापन या तो स्व-बीमाकृत होने का प्रमाण है, या बीमा कंपनी द्वारा जारी बीमा प्रमाणपत्र या घोषणा पत्र है जिसमें बीमा कंपनी का नाम, बीमाधारक का नाम और व्यवसाय का पता और प्रभावी तिथियां शामिल हैं। यदि किसी श्रमिक क्षतिपूर्ति बीमा की आवश्यकता नहीं है, तो स्पष्टीकरण प्रदान किया जाना चाहिए। नोट: आवेदक या प्रदाता का नाम और व्यवसाय पता बीमा प्रमाणपत्र पर बीमाधारक के नाम और पते से बिल्कुल मेल खाना चाहिए।​​ 

  13. हस्ताक्षरित लीज अनुबंध, यदि व्यावसायिक परिसर आवेदक या प्रदाता के स्वामित्व में नहीं है। नोट: आवेदक या प्रदाता का नाम और व्यवसाय पता लीज अनुबंध पर पट्टेदार के नाम और पते से बिल्कुल मेल खाना चाहिए।​​ 

  14. संयुक्त और कई देयता समझौते (DHCS 6217) के साथउत्तराधिकारी दायित्व, यदि लागू हो।​​ 

PAVE पोर्टल​​ 

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