प्रदाता विवाद समाधान प्रक्रिया​​ 

स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) गर्भवती और प्रसवोत्तर व्यक्तियों के लिए प्रबंधित देखभाल और शुल्क-फॉर-सर्विस डिलीवरी सिस्टम दोनों में डौला सेवाओं को शामिल करता है। सेवाओं में प्रसवपूर्व और प्रसवोत्तर यात्राओं और प्रसव के दौरान, गर्भपात और गर्भपात के दौरान गैर-चिकित्सा सहायता शामिल है।​​ 

1। मेडी-काल सदस्य को प्रदान की गई सेवाओं के लिए दावा प्रस्तुत करने के बाद मैं एमसीपी से भुगतान की उम्मीद कब कर सकता हूं?​​ 

• Managed Care Plans (MCPs) are required to pay 90 percent of all “clean claims” wsithin 30 calendar days of receipt, unless the provider and MCP have agreed in writing to an alternate payment schedule. A “clean claim” is a claim that does not need to returned to the provider for corrections or additional information in order to be paid.​​ 

2। उन डौलस के लिए क्या प्रक्रिया है जो अस्वीकृत दावे से निपट रहे हैं या दावों की प्रतिपूर्ति में देरी कर रहे हैं?​​ 

• नेटवर्क प्रदाताओं के रूप में, डौलस को अपनी लागू MCPs प्रदाता विवाद समाधान प्रक्रिया का पालन करके समय पर भुगतान के बारे में अपनी चिंताओं को दूर करने का अधिकार है (प्रश्न #3 देखें)।​​ 
• MCPs के पास एक प्रदाता विवाद समाधान तंत्र होना चाहिए जिसमें समयबद्ध, निष्पक्ष और लागत प्रभावी विवाद समाधान प्रक्रिया शामिल हो, जहां प्रदाता विवाद प्रस्तुत कर सकते हैं।​​ 
• प्रदाता निम्नलिखित के संबंध में MCPs को विवाद प्रस्तुत कर सकते हैं:​​ 
  • किसी सेवा का प्राधिकार या अस्वीकृति।​​ 
  • किसी दावे का भुगतान या भुगतान न करने की प्रक्रिया।​​ 
  • निर्विरोध स्वच्छ दावे पर प्रतिपूर्ति की समयबद्धता और दावा प्रतिपूर्ति पर MCP द्वारा भुगतान किए जाने वाले किसी भी ब्याज की आवश्यकता होती है।​​ 

3। मैं MCP के साथ प्रदाता विवाद समाधान प्रक्रिया कैसे शुरू करूं?​​ 

• प्रदाता विवाद समाधान प्रक्रिया शुरू करने के लिए कृपया अपने MCP प्रदाता सेवा विभाग से संपर्क करें।​​ 
• अतिरिक्त संसाधन:​​ 
  • DHCS’ Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory​​ 
  • For additional assistance locating MCP contact information, doulas may also contact DHCS at DoulaBenefit@dhcs.ca.gov.​​ 

4। अगर MCP के साथ प्रदाता विवाद शुरू करने के बाद भी मुझे चुनौतियों का सामना करना पड़ता रहे, तो मुझे क्या करना चाहिए?​​ 

• If a doula has initiated a provider dispute with their applicable MCP and continues to face challenges, the doula can reach out to DHCS for further assistance via email at DoulaBenefit@dhcs.ca.gov.​​ 
• DHCS को MCPs के साथ प्रभावी ढंग से अनुवर्ती कार्रवाई करने में सक्षम बनाने के लिए डौलस को पर्याप्त विस्तृत जानकारी प्रदान करनी चाहिए। कृपया जानकारी शामिल करें, जैसे:​​ 
  • डौला नाम​​ 
  • डौला नेशनल प्रोवाइडर आइडेंटिफ़ायर नंबर​​ 
  • MCP (ओं) का नाम जिनके साथ आपको चुनौतियां मिल रही हैं​​ 
  • अनुबंध की स्थिति (निष्पादित अनुबंधित या अनुबंध पत्र/एकल केस अनुबंध)​​ 
  • समस्या का संक्षिप्त विवरण। कृपया शामिल करें:​​ 
    • सेवा की तारीख (एं)​​ 
    • पुष्टिकरण/दावा संख्या​​ 
    • बकाया राशि​​ 
    • समस्या से जुड़े दावों की आयु​​ 
  • डौला ने MCPs प्रदाता विवाद प्रक्रिया कब शुरू की?​​ 
  • प्रदाता विवाद प्रक्रिया के माध्यम से MCP (ओं) से डोल को क्या विशिष्ट प्रतिक्रियाएँ मिली हैं?​​ 
  • किसी भी MCP प्रतिनिधि का नाम, जिनसे आपने समस्या के संबंध में बात की थी, MCPs ईमेल या संपर्क करने के लिए उपयोग किए गए फ़ोन नंबर।​​ 
  • फॉलो-अप के लिए Douls संपर्क जानकारी (ईमेल और/या फ़ोन नंबर पसंदीदा)।​​ 
  • संरक्षित स्वास्थ्य जानकारी (PHI) को तब तक शामिल न करें जब तक कि अनुरोध न किया जाए और सुरक्षित रूप से साझा न किया जाए।​​