ग्रुप प्रोवाइडर एप्लीकेशन की जानकारी
एक समूह प्रदाता को एक ही व्यवसाय पते पर समूह प्रदाता संख्या के तहत एक साथ व्यापार करने वाले दो या दो से अधिक रेंडरिंग प्रदाताओं के रूप में परिभाषित किया जाता है। समूह प्रदाता के रूप में आवेदन करते समय, समूह प्रदाता आवेदन के अलावा, समूह के लिए सेवाएं प्रदान करने वाले मेडी-काल में नामांकित नहीं होने वाले प्रत्येक व्यक्तिगत प्रदाता के लिए एक पूर्ण रेंडरिंग प्रदाता आवेदन सबमिट किया जाना चाहिए।
समूह प्रदाताओं को प्रदाता आवेदन और नामांकन के लिए सत्यापन (PAVE) के माध्यम से अपने व्यक्तिगत और/या समूह आवेदन जमा करने होंगे। यदि आप एक समूह आवेदन सबमिट कर रहे हैं, तो कृपया सुनिश्चित करें कि आप अपना समूह बनाने के लिए PAVE में कम से कम दो रेंडरिंग एप्लिकेशन भी सबमिट करें।
लाइसेंसिंग
मेडी-काल में आवेदन करने से पहले, पहले लाइसेंसिंग बोर्ड की वेबसाइट पर लाइसेंसिंग आवश्यकताओं की जांच करें जो आपके प्रदाता प्रकार पर लागू होती हैं।
आवश्यक दस्तावेज़
इसके बाद, नीचे सूचीबद्ध आवश्यक दस्तावेज़ों को इकट्ठा करें, जैसा कि लागू हो, ताकि आप अपना PAVE आवेदन पूरा करते ही उन्हें PAVE में अपलोड कर सकें। कृपया सुनिश्चित करें कि अपलोड किए गए दस्तावेज़ सुपाठ्य हैं.
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
2। यदि आपके कार्यालय में प्रयोगशाला सेवाएं प्रदान की जाती हैं, तो नैदानिक प्रयोगशाला सुधार संशोधन (CLIA) प्रमाणपत्र (सभी पृष्ठ), किए गए परीक्षण के स्तर के लिए उपयुक्त है। अधिक जानकारी के लिए, सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेजनोट पर जाएं: आवेदन पर आवेदक या प्रदाता का नाम और व्यवसाय पता, CLIA प्रमाणपत्र, और राज्य नैदानिक प्रयोगशाला लाइसेंस/पंजीकरण बिल्कुल मेल खाना चाहिए।
3। यदि प्रयोगशाला सेवाएं प्रदान की जाती हैं, तो राज्य नैदानिक प्रयोगशाला लाइसेंस/पंजीकरण, या लाइसेंसर/पंजीकरण से छूट का सत्यापन। यह निर्धारित करने के लिए कि आपको कौन से विशिष्ट फ़ॉर्म सबमिट करने हैं, और फिर इन फ़ॉर्म को डाउनलोड करने के लिए प्रयोगशाला फ़ील्ड सेवा कार्यालय (510) 620-3800 पर कॉल करें।
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4। प्रदाता समूह को कानूनी रूप से बाध्य करने का अधिकार रखने वाले प्रदाता या आवेदन पर हस्ताक्षर करने वाले व्यक्ति का ड्राइविंग लाइसेंस या राज्य द्वारा जारी पहचान पत्र (50 संयुक्त राज्य अमेरिका या कोलंबिया जिले के भीतर जारी किया गया)। हस्ताक्षर प्रदाता का होना चाहिए, जब तक कि प्रदाता एक निगम, सरकारी संस्था या गैर-लाभकारी संगठन न हो। यदि प्रदाता इन तीन इकाई प्रकारों में से एक है और आवेदन प्रदाता के अलावा किसी अन्य व्यक्ति द्वारा हस्ताक्षरित होने जा रहा है, तो कृपया दस्तावेज़ सबमिट करें जो हस्ताक्षर करने वाले व्यक्ति के निगम या गैर-लाभकारी संगठन को कानूनी रूप से बाध्य करने या सरकारी इकाई का प्रतिनिधित्व करने के अधिकार की पहचान करता है।
5। संघीय नियोक्ता पहचान संख्या (FEIN) या व्यक्तिगत करदाता पहचान संख्या (ITIN) सत्यापन, यदि सामाजिक सुरक्षा संख्या का उपयोग नहीं किया जाता है, तो वर्तमान आंतरिक राजस्व सेवा (IRS) जनरेट किए गए दस्तावेज़ को सबमिट करके। एकमात्र स्वीकार्य दस्तावेज़ों में IRS-जनरेट किया गया पत्र 147-C, IRS-जनरेट किया गया फ़ॉर्म 941 (नियोक्ता का त्रैमासिक संघीय कर रिटर्न), IRS-जनरेट किया गया फ़ॉर्म 8109-C (डिपॉजिट कूपन), या IRS-जनरेटेड फ़ॉर्म SS-4 (केवल FEIN/ITIN असाइनमेंट की आधिकारिक पुष्टि सूचना) शामिल हैं। नोट: आवेदन पर आवेदक या प्रदाता का कानूनी नाम IRS- जनरेट किए गए दस्तावेज़ के नाम से बिल्कुल मेल खाना चाहिए; और आवेदक/प्रदाता IRS दस्तावेज़ में सूचीबद्ध इकाई का स्वामी या अधिकारी होना चाहिए। अधिक जानकारी के लिए, कृपया IRS पर जाएं या उन्हें (800) 829-4933 पर कॉल करें।
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7। यदि लागू हो, तो कैलिफोर्निया स्टेट बोर्ड ऑफ़ इक्वलाइज़ेशन द्वारा जारी किया गया विक्रेता का परमिट। ध्यान दें: आवेदन पर आवेदक या प्रदाता का व्यवसाय नाम और व्यवसाय पता विक्रेता के परमिट पर व्यवसाय के नाम और व्यवसाय के पते से मेल खाना चाहिए। अधिक जानकारी के लिए, बोर्ड ऑफ़ इक्वलाइज़ेशन पर जाएं या उन्हें (916) 445-6362 पर कॉल करें।
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9। कम से कम $100,000 प्रति दावा की राशि में व्यावसायिक देयता बीमा का प्रमाणपत्र और $300,000 का न्यूनतम वार्षिक कुल योग। स्वीकार्य सत्यापन बीमा कंपनी द्वारा जारी बीमा या घोषणा पत्र का एक प्रमाण पत्र है जिसमें बीमा कंपनी का नाम, बीमाधारक का नाम, प्रभावी तिथियां और कवरेज की सीमाएं शामिल हैं। नोट: समूह प्रदाता का नाम, जैसा कि FNP या FBNS, कैलिफोर्निया क्लिनिकल लेबोरेटरी लाइसेंस और पेशेवर लाइसेंस पर दिखाई देता है, समूह के लिए पेशेवर देयता बीमा के सत्यापन पर नाम से मेल खाना चाहिए।
10। यदि आपके व्यवसाय में एक या अधिक कर्मचारी हैं, तो कैलिफोर्निया कानून द्वारा श्रमिक क्षतिपूर्ति बीमा का प्रमाणपत्र आवश्यक है। स्वीकार्य सत्यापन या तो स्व-बीमाकृत होने का प्रमाण है, या बीमा कंपनी द्वारा जारी बीमा प्रमाणपत्र या घोषणा पत्र है जिसमें बीमा कंपनी का नाम, बीमाधारक का नाम और व्यवसाय का पता और प्रभावी तिथियां शामिल हैं। यदि किसी श्रमिक क्षतिपूर्ति बीमा की आवश्यकता नहीं है, तो स्पष्टीकरण प्रदान किया जाना चाहिए। नोट: आवेदक या प्रदाता का नाम और व्यवसाय पता बीमा प्रमाणपत्र पर बीमाधारक के नाम और पते से बिल्कुल मेल खाना चाहिए।
11। हस्ताक्षरित लीज अनुबंध, यदि व्यावसायिक परिसर आवेदक या प्रदाता के स्वामित्व में नहीं है। नोट: प्रदाता समूह का नाम और व्यवसाय पता लीज अनुबंध पर पट्टेदार के नाम और पते से बिल्कुल मेल खाना चाहिए।
12। यदि आपका व्यवसाय एक साझेदारी है, तो पूरी तरह से निष्पादित पार्टनरशिप अनुबंध। यह इंगित करके कि इकाई एक सामान्य साझेदारी या सीमित साझेदारी है और निम्नलिखित को सबमिट करके प्रसंस्करण में देरी से बचा जा सकता है:
क) सामान्य साझेदारी के लिए, प्रत्येक के लिए स्वामित्व या नियंत्रण ब्याज के प्रतिशत वाले सभी भागीदारों की सूची; या
ख) सीमित साझेदारी के लिए, सामान्य भागीदार की पहचान करने वाली जानकारी और प्रत्येक के लिए स्वामित्व या नियंत्रण ब्याज के प्रतिशत वाले सभी भागीदारों की सूची।
अपनी साझेदारी के नाम और/या स्थिति को सत्यापित करने या बदलने के लिए या अधिक जानकारी के लिए, कृपया सेक्रेटरी ऑफ स्टेट कैलिफोर्निया बिजनेस पोर्टल पर जाएं और “कैलिफोर्निया बिजनेस सर्च” लिंक या अन्य उपयुक्त लिंक पर क्लिक करें।
13। यदि आपका व्यवसाय एक निगम है, तो राज्य सचिव से दायर किए गए निगमन के लेखों की एक प्रति और निदेशकों और अधिकारियों के नामों और शीर्षकों की एक सूची संलग्न करके प्रसंस्करण में देरी से बचा जा सकता है, जिसमें प्रत्येक के लिए स्वामित्व और नियंत्रण ब्याज का प्रतिशत है।
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14।संयुक्त और कई देयता समझौते (DHCS 6217) के साथ उत्तराधिकारी दायित्व, यदि लागू हो।
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”