जनवरी 8, 2025 (दिसंबर 23, 2024 संस्करण को हटा देता है)​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

सामान्य प्रश्न​​ 

1। बाल चिकित्सा एकीकरण क्या है?​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

” नए स्टार्ट थेरेपी/नुस्खों के लिए, सभी फ़ार्मेसी दावे फिर से UM संपादन/नियंत्रण और PA आवश्यकताओं के अधीन होंगे, जैसा कि Medi-Cal Rx और CCS फ़ार्मेसी लाभ नीतियों में उल्लिखित है।​​ 

” निरंतर उपचार/नुस्खे के लिए, कम से कम 60 दिनों की अवधि के लिए, यदि कोई दावा अन्यथा रिजेक्ट 75 (पीए आवश्यक) के साथ अस्वीकार कर दिया जाएगा, लेकिन मेडी-काल सदस्य के पास हालिया दावों का इतिहास (15-महीने की लुकबैक अवधि) है, तो दावा अतिरिक्त पीए की आवश्यकता के बिना भुगतान करेगा। इस दृष्टिकोण का उद्देश्य प्रदाताओं और प्रिस्क्राइबर्स को अपनी आंतरिक प्रक्रियाओं को समायोजित करने और पीआई आवश्यकताओं के लिए बेहतर योजना बनाने के साथ-साथ सक्रिय पीए जमा करने के लिए अतिरिक्त समय देना है।​​ 

• Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
• वर्तमान में स्वीकृत सभी PA सक्रिय रहेंगे; स्वीकृत और सक्रिय PA तिथियों को संशोधित नहीं किया जाएगा।​​ 
• कृपया ध्यान दें कि DHCS निरंतर उपचार/नुस्खे के लिए Reject 75 (PA आवश्यक) की बहाली से पहले 30-दिन का नोटिस जारी करेगा, जो मार्च 31, 2025 से पहले नहीं होगा।​​ 

2। CCS पैनल प्रोवाइडर अथॉरिटी पॉलिसी क्या है?​​ 

बाल चिकित्सा एकीकरण प्रयास के हिस्से के रूप में, DHCS ने CCS पैनल प्रदाता प्राधिकरण नीति विकसित की। यह नीति CCS पैनल प्रदाताओं की आवश्यक विशेषज्ञता और अतिरिक्त क्रेडेंशियलिंग को मान्यता देती है, जिससे पैनल प्रदाता जो चिकित्सक या प्रमाणित नर्स प्रैक्टिशनर्स (CNP) हैं, को कुछ अपवादों के साथ कवर की गई दवाओं, आंत्र पोषण उत्पादों और डिस्पोजेबल चिकित्सा आपूर्ति के लिए PA सबमिट किए बिना 20 वर्ष और उससे कम उम्र के सभी बाल चिकित्सा मेडी-काल या CCS-योग्य सदस्यों के लिए निर्धारित करने में सक्षम बनाती है, जो चिकित्सक या प्रमाणित नर्स प्रैक्टिशनर्स (CNP) हैं। इस नीति का उद्देश्य अनावश्यक प्रशासनिक बोझ को कम करना और फार्मेसी लाभों तक समय पर पहुंच में सुधार करना है।​​ 

3। डीएचसीएस ने पीडियाट्रिक इंटीग्रेशन से जुड़े पीए वॉल्यूम, क्लेम रिजेक्शन और कॉल सेंटर वॉल्यूम के लिए कैसे तैयारी की है?​​ 

वयस्क बहाली के समान, बाल चिकित्सा एकीकरण का डिज़ाइन एक डेटा-संचालित प्रयास था जो ऐतिहासिक दावों और पीए डेटा के विश्लेषण के साथ शुरू हुआ था। हितधारकों के सहयोग से, DHCS ने अनुबंध दवाओं की सूची (CDL) और कवर उत्पाद सूची में बाल चिकित्सा-केंद्रित दवाओं और उत्पादों को जोड़कर; मेडी-काल और CCS नैदानिक मानदंडों को संरेखित करके; और CCS पैनल प्रदाता प्राधिकरण नीति शुरू करके PA सबमिशन से जुड़े प्रशासनिक कार्यभार को कम करने के अवसरों की पहचान की। [जनवरी की शुरुआत में, DHCS ने PI के कार्यान्वयन के लिए अपने नीतिगत दृष्टिकोण को समायोजित किया, जैसा कि ऊपर प्रश्न #1 में अधिक विस्तार से वर्णित है।]​​ 

4। जनवरी 31, 2025 को होने वाले बाल चिकित्सा एकीकरण परिवर्तनों के लिए DHCS ने प्रिस्क्राइबर और फ़ार्मेसी कैसे तैयार की हैं?​​ 

वयस्क बहाली के समान, DHCS ने बाल चिकित्सा एकीकरण आउटरीच और शिक्षा के लिए एक बहु-चरणीय दृष्टिकोण अपनाया है, जिसमें निम्नलिखित शामिल हैं:​​ 

• तीन एडवांस नोटिस अलर्ट जारी करना, जो इस प्रकार है:​​ 
  • 31, 2024अक्टूबर को 90-दिन का अलर्ट​​ 
  • नवंबर 27, 2024को 60-दिन का अलर्ट​​ 
  • दिसंबर 31, 2024को 30-दिन का अलर्ट​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
  • कृपया ध्यान दें कि शैक्षिक संसाधनों के विकास को सूचित करने के लिए डीएचसीएस द्वारा हितधारक वेबिनारों की प्रतिक्रिया का उपयोग किया गया है।​​ 

• बाल चिकित्सा सदस्यों के लिए फार्मेसी दावों और पीए अनुरोधों को प्रस्तुत करने के लिए नीतियों और प्रक्रियाओं की समीक्षा करने के लिए जनवरी के मध्य से शुरू होने वाले मेडी-काल आरएक्स द्वारा आयोजित साप्ताहिक वेबिनारों की योजना बनाना।​​ 
• जनवरी 2025 में मेडी-काल आरएक्स पीडियाट्रिक इंटीग्रेशन के लिए समर्पित कार्यालय समय आयोजित करने की योजना है, ताकि गो-लाइव से जुड़े विशिष्ट प्रश्नों को हल किया जा सके।​​ 
• हितधारक समूहों के अनुरोध पर व्यक्तिगत तकनीकी सहायता/सहायता सत्रों को व्यवस्थित करने और शेड्यूल करने की पेशकश करना।​​ 
• बढ़ी हुई कॉल वॉल्यूम को दूर करने और सवालों के जवाब देने में मदद करने के लिए अतिरिक्त Medi-Cal Rx ग्राहक सेवा केंद्र (CSC) प्रतिनिधियों को तैनात करना।​​ 

5। मैं आरएक्स पीडियाट्रिक इंटीग्रेशन के बारे में और कहां जान सकता हूं?​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

6। फ़ार्मेसी प्रदाताओं को मेडी-काल और सीसीएस-योग्य सदस्यों (नवजात शिशुओं) के लिए बिल कैसे देना चाहिए, जिनके पास अभी तक अपना मेडी-काल सदस्य पहचान (आईडी) नंबर नहीं है?​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताएँ​​ 

7। फ़ार्मेसी प्रदाता और प्रिस्क्राइबर 22 वर्ष से कम आयु के मेडी-काल और सीसीएस-योग्य सदस्यों के लिए मेडी-कैल आरएक्स में पीए कब जमा करना शुरू कर सकते हैं?​​  

31 जनवरी से, फार्मेसी प्रदाता एक (1) वर्ष से कम आयु के मेडी-काल और सीसीएस-योग्य सदस्यों को छोड़कर, नए नुस्खे की शुरुआत की तारीख या पीए की आवश्यकता वाले नए या रिफिल किए गए पर्चे की भरने की तारीख से 100 दिन पहले तक सक्रिय रूप से पीए जमा कर सकते हैं।​​ 

8। एक वर्ष से कम आयु के (एक) मेडी-काल और सीसीएस-योग्य सदस्यों के लिए सक्रिय पीए स्वीकार क्यों नहीं किए जाते हैं?​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

9। यदि CCS योग्य स्थिति के लिए उपचार को अधिकृत किया गया है, तो CCS पात्र सदस्यों के लिए PA अनुरोध और UM संपादन/नियंत्रण क्यों आवश्यक हैं?​​ 

PA सहित UM नियंत्रण, Medi-Cal और CCS-योग्य सदस्य सुरक्षा और कार्यक्रम अखंडता के लिए आवश्यक हैं।  डीएचसीएस ने मेडी-काल और सीसीएस नैदानिक मानदंडों को संरेखित करके, सीडीएल और कवर किए गए उत्पादों की सूची में बाल चिकित्सा-केंद्रित उत्पादों को जोड़कर और सीसीएस पैनल प्रदाता प्राधिकरण को निष्पादित करके समन्वय में सुधार करने और प्रशासनिक बोझ को कम करने के लिए लगन से काम किया है। निर्धारित दवाओं, चिकित्सा आपूर्ति और आंत्र उत्पादों की पीए निगरानी सुरक्षा, प्रभावकारिता, आवश्यक आवश्यकता, लागत और दुरुपयोग की क्षमता की एक अतिरिक्त परत प्रदान करती है, जैसा कि वेलफेयर एंड इंस्टीट्यूशंस कोड सेक्शन 14105.39 और टाइटल 22, कैलिफोर्निया कोड ऑफ रेगुलेशन, सेक्शन 51313.6 में उल्लिखित है, ऐसे मामलों में जहां उपयोग अपेक्षित मापदंडों के बाहर आता है, लेकिन संघीय खाद्य एवं औषधि प्रशासन दिशानिर्देशों और सामुदायिक अभ्यास मानकों तक सीमित नहीं है।​​ 

10। यदि एक बाल चिकित्सा मेडी-काल या सीसीएस-योग्य सदस्य को अस्पताल से छुट्टी दी जा रही है, तो क्या दवाओं के लिए पीए जमा करने की आवश्यकता होगी?​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

11। CCS पैनल प्रोवाइडर अथॉरिटी से बाहर रखी गई दवाओं और उत्पादों की सूची कहाँ स्थित है?​​ 

CCS पैनल प्रोवाइडर अथॉरिटी से बाहर रखी गई दवाओं और उत्पादों की पहचान मेडी-काल आरएक्स स्वीकृत नेशनल ड्रग कोड (NDC) सूची में की जाती है। इस जानकारी के साथ पहला प्रकाशन जनवरी 31, 2025 से पहले उपलब्ध होगा, जिसमें फरवरी से शुरू होने वाले प्रत्येक महीने की शुरुआत में मासिक अपडेट प्रकाशित होंगे।​​ 

रिपोर्टिंग​​ 

12। DHCS ने साझा किया कि आंतरिक तिमाही निगरानी होगी। क्या डीएचसीएस कृपया उद्देश्य और फोकस को स्पष्ट कर सकता है और साथ ही यह भी बता सकता है कि क्या यह जानकारी सार्वजनिक रूप से जारी की जाए?​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

13। क्या बाल चिकित्सा एकीकरण के प्रभाव की रिपोर्ट करने के लिए DHCS सार्वजनिक रूप से कोई डेटा जारी करेगा?​​ 

वयस्क बहाली के लिए प्रत्येक कार्यान्वयन चरण के बाद जारी रिपोर्टिंग के समान, DHCS एक साप्ताहिक सारांश रिपोर्ट प्रकाशित करेगा जिसमें दावों की मात्रा, PA और Medi-Cal Rx CSC को कॉल करने का डेटा शामिल है। DHCS इस प्रक्रिया में पारदर्शिता का समर्थन करता है और उन हितधारकों के साथ मिलकर काम करने के लिए प्रतिबद्ध है जिनके पास विशिष्ट प्रश्न और/या चिंताएं हैं।​​ 

आंत्र पोषण​​ 

14। क्या बाल चिकित्सा एकीकरण आंत्र पोषण उत्पादों को प्रभावित करता है?​​ 

हाँ, बाल चिकित्सा एकीकरण के तहत मात्रा और PA आवश्यकताओं के लिए संपादन सहित UM संपादन/नियंत्रण की बहाली सभी कवर किए गए Medi-Cal Rx फ़ार्मेसी लाभों पर लागू होती है।​​ 

15। क्या सीसीएस पैनल प्रोवाइडर अथॉरिटी आंत्र पोषण उत्पादों पर लागू होती है?​​ 

CCS पैनल प्रदाता प्राधिकरण स्थापित दैनिक कैलोरी अधिकतम के भीतर सभी अनुबंधित आंत्र पोषण उत्पादों पर लागू होता है। गैर-अनुबंधित आंत्र पोषण उत्पाद और स्थापित उपयोग मापदंडों के बाहर निर्धारित आंत्र पोषण उत्पाद इस प्राधिकरण से बाहर रखे गए हैं।​​ 

16। जब पीए के तहत फ्लेवर बैक ऑर्डर पर हो और यह वही उत्पाद हो, तो क्या प्रदाता को वैकल्पिक आंत्र पोषण स्वाद के लिए अपडेटेड पीए प्राप्त करने की आवश्यकता होती है?​​ 

एंटरल न्यूट्रिशन कवरेज पॉलिसी समान उत्पाद श्रेणियों/प्रकारों के तहत अनुबंधित आंत्र पोषण उत्पादों के बीच अंतर-परिवर्तनीयता की अनुमति देती है। उत्पाद की कमी और उत्पाद विनिमेयता के बारे में अतिरिक्त जानकारी के लिए कृपया Medi-Cal Rx प्रदाता मैनुअल सेक्शन 12.8 और Medi-Cal Rx एंटरल न्यूट्रिशन अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न देखें।​​ 

17। डीएचसीएस ने आंत्र पोषण उत्पादों के लिए मात्रा सीमा कैसे स्थापित की?​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

दावा करता है​​ 

18। क्या मेडी-काल आरएक्स पीडियाट्रिक इंटीग्रेशन के दौरान 14-दिवसीय आपातकालीन ओवरराइड अभी भी लागू होगा?​​ 

हां, फ़ार्मेसी प्रदाता 14-दिन के आपातकालीन ओवरराइड का उपयोग यह सुनिश्चित करने के लिए कर सकते हैं कि बाल चिकित्सा मेडी-काल या सीसीएस-योग्य सदस्य समय पर फ़ार्मेसी लाभ प्राप्त करें। मेडी-कैल आरएक्स पीडियाट्रिक इंटीग्रेशन का इस नीति पर कोई प्रभाव नहीं है।​​ 

CCS पैनल प्रदाता नामांकन​​ 

19। मैं एक CNP और CCS पैनल प्रदाता हूं। मुझे बताया गया कि मुझे ऐसी दवा के लिए पीए जमा करना होगा जिसके लिए सीसीएस पैनल प्रोवाइडर्स के लिए पीए की आवश्यकता नहीं होनी चाहिए। ऐसा क्यों होगा?​​ 

यदि आपने अक्टूबर 2023 से पहले CCS पैनल प्रदाता बनने के लिए आवेदन किया था, तो उस समय आपको एक पंजीकृत नर्स (RN) के रूप में नामित किया गया था। CNP के रूप में CCS पैनल प्रदाता प्राधिकरण के लिए पात्र होने के लिए, आपको CNP के रूप में पंजीकृत होना होगा। प्रदाता की स्थिति सत्यापित करने और/या एक नया CCS आवेदन सबमिट करने के लिए, कृपया CCS पैनल एप्लिकेशन वेबपेज पर जाएं।​​ 

20। मैं एक मेडी-काल नामांकित चिकित्सक हूं, लेकिन वर्तमान में सीसीएस पैनल प्रदाता नहीं हूं।  क्या मैं CCS पैनल स्थिति के लिए आवेदन कर सकता हूं?​​ 

हां, सीसीएस-योग्य सदस्यों का इलाज करने वाले स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को सीसीएस पैनल स्टेटस के लिए आवेदन करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। योग्यता और आवेदन प्रक्रिया से संबंधित प्रश्न ProviderPaneling@dhcs.ca.gov पर सबमिट किए जा सकते हैं। CCS पैनल की स्थिति चिकित्सकों और CNP तक सीमित नहीं है; हालांकि, CCS पैनल प्राधिकरण जो प्रिस्क्राइबर्स को PA सबमिट किए बिना बाल चिकित्सा मेडी-काल या CCS-योग्य सदस्यों के लिए अधिकांश दवाओं और फार्मेसी उत्पादों के लिए स्क्रिप्ट लिखने में सक्षम बनाता है, चिकित्सकों और CNP तक ही सीमित है। CCS पैनलिंग के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया DHCS वेबपेज पर जाएं CCS प्रदाता बनना।​​ 

21। यदि मैं CCS पैनल प्रदाता नहीं हूं, तो क्या मैं CCS पैनल प्रदाता प्राधिकरण के लिए अर्हता प्राप्त कर सकता हूं?​​ 

CCS पैनल प्रदाता प्राधिकरण के लिए अर्हता प्राप्त करने के लिए, स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को एक मेडी-काल नामांकित चिकित्सक और पंजीकृत CCS पैनल प्रदाता होना चाहिए। वर्तमान में, केवल चिकित्सक और CNP ही CCS पैनल प्रदाता प्राधिकरण के लिए अर्हता प्राप्त करते हैं।​​ 

22। CCS पैन प्रोवाइडर अथॉरिटी केवल 20 वर्ष और उससे कम उम्र के बाल चिकित्सा सदस्यों पर ही क्यों लागू होती है?​​ 

वयस्क बहाली 22 वर्ष और उससे अधिक उम्र के मेडी-काल के सदस्यों पर लागू होती है। बाल चिकित्सा एकीकरण बाल चिकित्सा मेडी-काल और सीसीएस-योग्य सदस्यों 21 और उससे कम उम्र के सदस्यों पर लागू होता है। वयस्क बहाली के दौरान, मेडी-काल और सीसीएस-योग्य सदस्यों, जिनकी आयु 21 वर्ष है, के लिए बाल चिकित्सा आबादी के लिए UM संपादन/नियंत्रण में एक अस्थायी अतिरिक्त अनुग्रह वर्ष जोड़ा गया था। संघीय प्रारंभिक और आवधिक स्क्रीनिंग, डायग्नोस्टिक और उपचार (EPSDT) आवश्यकताओं के अनुसार, मेडी-काल और CCS-योग्य सदस्यों के लिए परिभाषित बाल चिकित्सा आबादी 21 वर्ष से कम आयु की है।​​