घर सेवाएं दीर्घकालिक देखभाल विकल्प (घर और समुदाय-आधारित सेवा विकल्प) व्यक्तिगत नर्स प्रदाता (INP) आवेदन आवश्यकताएँ​​ 

व्यक्तिगत नर्स प्रदाता (INP) आवेदन आवश्यकताएँ​​ 

  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • उपभोक्ता मामलों के विभाग (DCA) लाइसेंस प्रिंटआउट​​ 
  • वैध राज्य द्वारा जारी आईडी या ड्राइविंग लाइसेंस​​ 
  • वैलिड बेसिक लाइफ सपोर्ट (BLS) सर्टिफिकेशन​​ 
  • पेशेवर दायित्व (कदाचार) बीमा कवरेज​​ 
  • Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

पूरा आवेदन पैकेज यहां सबमिट करें:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

केयर डिवीजन की एकीकृत प्रणालियां​​ 

प्रोवाइडर एनरोलमेंट यूनिट​​ 

1501 कैपिटल एवेन्यू, एमएस 4502​​ 

पी.ओ। बॉक्स 997437​​ 

सैक्रामेंटो, सीए 95899-7437​​ 

कृपया ध्यान दें: प्रदाता नामांकन इकाई को पैकेज भेजें​​  

प्रदाता नामांकन विभाग को कोई दस्तावेज़ न भेजें​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​