• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• RCFE/ARF से संबंधित व्यावसायिक ईमेल​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• संघीय करदाता पहचान संख्या (TIN) का प्रमाण: IRS लेटर SS-4, IRS फॉर्म 941, फॉर्म 8109-C, या लेटर 147-C​​ 
• सिटी बिजनेस लाइसेंस या छूट पत्र​​ 
• सामाजिक सेवा विभाग द्वारा जारी सुविधा लाइसेंस​​ 
• वैध राज्य द्वारा जारी आईडी या ड्राइविंग लाइसेंस (मेडी-कॉल फॉर्म में सूचीबद्ध सभी व्यक्तियों की प्रतियां शामिल करें)​​ 
• व्यवसाय करना (DBA) या काल्पनिक व्यवसाय नाम विवरण (केवल तभी आवश्यक है जब व्यवसाय मौजूदा कॉर्पोरेट नाम से भिन्न नाम के तहत काम कर रहा हो)​​ 
• जनरल लायबिलिटी इंश्योरेंस​​ 
• श्रमिकों का मुआवजा बीमा​​ 
• ज़मानत बॉन्ड या छूट पत्र​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• निगमन के लेख या संगठन के लेख​​ 

पूरा आवेदन पैकेज यहां सबमिट करें:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

केयर डिवीजन की एकीकृत प्रणालियां​​ 

प्रोवाइडर एनरोलमेंट यूनिट​​ 

1501 कैपिटल एवेन्यू, एमएस 4502​​ 

पी.ओ। बॉक्स 997437​​ 

सैक्रामेंटो, सीए 95899-7437​​ 

कृपया ध्यान दें: प्रदाता नामांकन इकाई को पैकेज भेजें​​  

प्रदाता नामांकन विभाग को कोई दस्तावेज़ न भेजें​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​