Tsev Cov Kev Pabcuam Cov Kev Pabcuam Medi-Cal Cov Ntawv Thov Conlan Online​​ 

Online Conlan thov daim ntawv​​ 

Rov qab mus rau Medi-Cal Kev Them Nyiaj Tawm-ntawm-Pocket Reimbursement (Conlan)​​ 

Conlan Claim Packet​​ 

Daim ntawv thov Conlan hauv qab no muaj rau koj rau (1) sau cov ntawv online thiab luam tawm lossis (2) luam tawm thiab sau cov ntawv manually, yog tias koj xav thov nyiaj rov qab (them nyiaj rov qab) los ntawm Medi-Cal qhov kev pab cuam rau kev kho mob, khw muag tshuaj, thiab/lossis cov nqi kho hniav uas koj them.​​ 

Conlan Claim Packet Contents​​ 

Daim ntawv thov Conlan ua tiav yuav tsum suav tag nrho cov hauv qab no:​​ 

  • Ib daim ntawv luam ntawm koj daim Medi-Cal Tus Neeg Tau Txais Kev Pab Cuam Tshuam (BIC).​​ 

  • Pov thawj ntawm kev them nyiaj.  Piv txwv muaj xws li ib daim qauv ntawm daim tshev rho tawm los ntawm lub txhab nyiaj (pem hauv ntej thiab nraub qaum), daim ntawv txais nyiaj los ntawm tus kws kho mob uas koj tau them, pov thawj ntawm kev them nyiaj hluav taws xob, lossis ib daim qauv ntawm daim ntawv xaj nyiaj. Kev tshaj tawm tuaj yeem siv rau qee qhov xwm txheej los piav qhia, ntxiv, lossis txhawb cov ntaub ntawv saum toj no.​​ 

  • Rau cov kev pabcuam uas xav tau kev tso cai Medi-Cal, cov ntaub ntawv los ntawm tus kws kho mob lossis kws kho hniav uas qhia txog kev xav tau kev kho mob rau qhov kev pabcuam.​​ 

  • Ib daim ntawv teev nqi them nqi uas qhia txog hnub (s) kev pabcuam; thiab cov kev pabcuam thiab/lossis cov lej pabcuam uas koj tau them tawm ntawm hnab ris rau tus kws khomob​​ 

  • Daim ntawv thov Medi-Cal ua tiav rau Kev Them Nyiaj Rov Qab (DHCS 4521)​​ 

  • Daim Ntawv Sau Cov Ntaub Ntawv Txog Tus Neeg Tau Txais Nyiaj (STD 204) uas tau ua tiav lawm​​ 

  • Kev Tso Cai Rau Kev Tso Tawm Cov Ntaub Ntawv (MC 220) - Xaiv Tau​​ 

  • Kev Xaiv Tus Neeg Sawv Cev Uas Muaj Cai (MC 382) - Xaiv Tau​​ 

Cov ntaub ntawv tseem ceeb ntawm cov neeg tau txais txiaj ntsig​​ 

Cov Hnub Xa Ntawv Thov Pob Khoom​​ 

Cov ntaub ntawv thov nyiaj pab rau tus neeg tau txais txiaj ntsig yuav tsum tau txais tsis pub dhau 1 xyoos txij li hnub muab kev pabcuam lossis 90 hnub txij li hnub uas daim npav Medi-Cal ntawm tus neeg tau txais txiaj ntsig tau muab, qhov twg los tau tom qab.​​ 

Mail Claim Packet​​ 

Xa daim ntawv thov Conlan uas tau ua tiav lawm mus rau Lub Chaw Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv (DHCS) ntawm:​​ 

Chaw Pabcuam Rau Cov Neeg Tau Txais Txiaj Ntsig​​ 

PO TIAB SA 138008​​ 

Sacramento, CA 95813​​ 

Conlan Cov Lus Nug Nquag (FAQs)​​ 

Thov saib cov lus nug nquag nug ntawm Conlan kom tau cov lus teb rau koj cov lus nug ntsig txog Conlan.​​