• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• Ցուցադրման աշխատանքային թերթիկ (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• Screening Worksheet Disabled Widow(er) Checklist (DW) 50-ից 64 տարեկան (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• Բաժին 1931 Դիմումատուի/Ստացողի բյուջեի ձևը. Զուտ չազատված եկամուտը որոշելու համար և 1931-րդ բաժնի դիմումատուների եկամուտների իրավասությունը. Իսկ Բ այլընտրանքի ներքո գտնվող ստացողների համար (MC 176 MA Դիմորդ-Ստացող, 05/07)​​ 
• Բաժին 1931 Ստացողի բյուջեի ձևը. զուտ ոչ ազատված եկամուտը որոշելու համար և 1931 բաժնի եկամուտների իրավասությունը ստացողների համար այլընտրանքային Ա (MC 176 MA ստացող, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• SGA աշխատանքային թերթ (MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• Share-of-Cost Medi-Cal Մատակարարի նամակ (MC 1054, 6/07)​​ 
• Sneede v. Kizer-ի հատկացում SSI կամ IHSS անձից (MC 175-6, 05/07)​​ 
• Sneede v.​​ 
• Sneede v. Kizer եկամուտների ստուգման հարցեր (MC 175 I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Mini Budget Units And:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• Սնեյդն ընդդեմ Kizer-ի զուտ եկամուտների որոշման (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Սնեյդն ընդդեմ Կիզերի զուտ եկամուտների որոշման-շարունակման թերթիկ (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Property Screening Questions (MC 175-P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Property Work Sheet (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Responsible Relative Determination (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07)​​ 
• Սոցիալական ապահովության վարչության ուղղորդման ծանուցում (MC 194, 07/12)​​ 
• Անհատ ձեռնարկատիրոջ դիմում (DHCS 5111)​​  
• CCS Հատուկ խնամքի կենտրոնի տեղեկատուի թարմացման ձև  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• Անձնակազմի առողջության հարցաթերթ (DHCS 5105)​​ 
• Քաղաքացիության, օտարման և ներգաղթի կարգավիճակի մասին հայտարարություն (MC 13, 12/09)​​ 
• Կենսապահովման, բնօրինակ աջակցության և սպասարկման հայտարարություն (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• Stepparent Computation (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• Ուսանողների կրթական ծախսեր (Medi-Cal Statement of Facts, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)  
  Alt՝ իսպաներեն​​ 
• Համատեղ և միակողմանի պատասխանատվության համաձայնագրի իրավահաջորդի պատասխանատվություն (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• Փաստերի հայտարարության լրացում (Թթու վարունգի իրավասություն/որոշում) (MC 210 B, 05/07)
  Alt՝ իսպաներեն​​ 
• Հետադարձ ծածկույթի/վերականգնման փաստերի հայտարարության լրացում (MC 210 A, 09/07)
  Alt՝ իսպաներեն​​ 
• Հավելյալ ծառայությունների համար լրացուցիչ հայտ (DHCS 5255)​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• Լրացուցիչ Medi-Cal պոտենցիալ գերավճարի հաշվետվության աշխատանքային թերթիկ Եկամուտ կամ այլ առողջապահական ապահովագրություն (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• Լրացուցիչ ապահովության եկամտի (SSI) մեթոդաբանություն Մեծահասակների եկամուտների իրավասության աշխատաթերթ (MC 326 A, 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• Լրացուցիչ ապահովության եկամտի (SSI) ծրագրի գույքի աշխատաթերթ Մեծահասակների համար (MC 327 A, 05/07)​​ 
• Լրացուցիչ ապահովության եկամուտ (SSI) ծրագրի գույքի աշխատանքային թերթիկ երեխա (MC 327 C, 05/07)​​ 
• Փաստերի լրացուցիչ շարադրանք միայն Medi-Cal երեխայի դիմողի համար- 18 տարեկանից ցածր (MC 223C)
  Հրահանգներ (MC 223 C, 06/11)
  Alt՝ արաբերեն, հայերեն , չինարեն, պարսկերեն , հմոնգ, կամբոջերեն, կորեերեն, իսպաներեն, ռուսերեն​​ 

Վերադարձ դեպի Ձևաթղթերի ինդեքս​​