Ձևեր՝ DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) – CCS համաձայնություն բժշկական/թերապևտիկ ծրագրի ծառայությունների համար
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 Հաճախորդի իրավասության վկայագիր (CEC)
DHCS 4461SP Հաճախորդի իրավասության վկայական (CEC-իսպաներեն)
DHCS 4469 Ընտանեկան PACT մատակարարի համաձայնագիր (rev.10-25)
DHCS 4470 Family PACT Practitioner-ի մասնակցության համաձայնագիր
DHCS 4475 Կայքի հավաստագիր մի քանի վայրերի հայտարարագրի համար (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) – CCS ծրագրին մասնակցելու իրավասությունը որոշելու դիմում
Alt: Իսպաներեն
DHCS 4488 (09/15) – Նոր ուղեգրում CCS/GHPP հաճախորդների սպասարկման թույլտվության հարցում (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – CCS/GHPP դուրս գրման պլանավորման ծառայության թույլտվության հարցում (SAR)
DHCS 4490 – Առողջական գնահատման մատակարարի դիմում
DHCS 4491 – Առողջական գնահատման մատակարարի համաձայնագիր
DHCS 4492 – Բժշկական գրառումների վերանայման գործիք
DHCS 4493 – Հաստատության վերանայման գործիք Գնահատման հրահանգներ
DHCS 4494 – Հաստատության վերանայման գնահատման ամփոփ թերթիկ
DHCS 4502 – Լաբորատոր մատակարարի դիմում
DHCS 4503 – Լաբորատոր մատակարարի ծրագրի համաձայնագիր
DHCS 4504 – Բաշխման հաշվետվություն
DHCS 4505 (09/07) – CCS բժշկական թերապիայի ծրագիր
DHCS 4507 (01/08) – CCS հատուկ խնամքի կենտրոնի տեղեկատուի թարմացման ձև
DHCS 4509 (09/15) – Հաստատված CCS/GHPP հաճախորդների սպասարկման թույլտվության հարցում (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – CMS Net բժշկական թերապիայի ծրագրի MTP թերապևտի սեղան
DHCS 4512 (05/13) – DHCS համակարգչային ֆայլերի թողարկում/MC ծրագրի գաղտնի երդում
DHCS 4516 (09/15) – CCS հաճախորդների ատամնաբուժական և օրթոդոնտիկ ծառայությունների թույլտվության հարցում