Forms: MC 05 – MC 0805
| Ձևի համարը | Ձևի վերնագիր |
|---|---|
| MC 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| MC 13 (12/09) | Քաղաքացիության, օտարման և ներգաղթի կարգավիճակի մասին հայտարարություն |
| MC 14 A (05/22) | Որակավորված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare-ի շահառու (QMB), նշված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare-ի շահառու (SLMB) և որակավորված անհատների (QI) դիմում |
Որակավորված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare շահառուի (QMB), սահմանված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare շահառուի (SLMB) և որակավորված անհատների (QI) դիմում (շրջանի ցուցակ) | |
| MC 18 (06/07) | Կարևոր ծանուցում ձեր Medi-Cal նպաստների մասին (Eng/Sp) |
| MC 19 (08/17) | Կարևոր տեղեկատվություն նոր լրացուցիչ ապահովության եկամուտների/պետական լրացուցիչ վճարումների (SSI/SSP) ստացողների համար |
| MC 19A (07/17) | Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”) |
| MC 61 (06/20) | Բժշկական զեկույց Medi-Cal-ի կամ MCAP-ի հետծննդյան խնամքի երկարաձգման համար |
| MC 0021 (04/07) | Medi-Cal առողջ ընտանիքներին կամրջող համաձայնություն արաբերեն, չինարեն, պարսկերեն, հմոնգ, կամբոջերեն, կորեերեն, լաոսերեն, ռուսերեն, իսպաներեն, տագալերեն, վիետնամերեն |
| MC 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | Medi-Cal Order Form |
| MC 0027 (03/10) | Աջակցվող ապրուստի (AL) հրաժարման ուղղորդման ձև |
| MC 0384 (01/19) | Կարևոր տեղեկություններ Medi-Cal 250 Percent Working Disabled Program Premium վճարման եղանակների մասին |
| MC 0804 (10/10) | Crossover Միայն մատակարարի ձև |