Հոգեկան առողջության ձևեր
Medi-Cal ձեռնարկի հայցի ձևեր
- MC 1982 A: Մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայությունների Medi-Cal հավաստագրում դաշնային փոխհատուցման համար (վերանայված 04/2025)
- DHCS 1982 B Attestation: Medi-Cal Specialty Mental Health Services Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- Կալիֆոռնիայի DHCS Medi-Cal շրջանի միջին ցուցանիշները 2023-24 ֆինանսական տարվա 1-4 եռամսյակների համար
- DHCS 1982 C Attestation: Medi-Cal Specialty Mental Health Services Quarterly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
- MC 1982 G: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
BHIS հավաստագրման ձևեր
- DHCS 5259 (Հայտն. 09/2021). CSI շրջանի հաստատման հավաստագրման և մատակարարի նշանակման ձևը
- DHCS 5268 (06/2025): FAST շրջանի հաստատողի վկայականի և մատակարարի նշանակման ձևաթուղթ
- DHCS 5262 (Վերանայված) 08/2025): DCR շրջանի հաստատողի վկայականի և մատակարարի նշանակման ձևաթուղթ
- DHCS 5267 (12/2019). Մատակարարի տեղեկատվական կառավարման համակարգ (PIMS) շրջանի հաստատող հավաստագրման և վաճառողի նշանակման ձև
DHCS Դիմումի պորտալի հաստատման ձևեր
- DHCS 7000 (09/2019). Վարչաշրջանի հաստատող հավաստագրման ձև – SDMC-Mental Health
- DHCS 7204 (09/2019). Վարչաշրջանի հաստատող հավաստագրման ձև – SDMC-Alcohol and Drug Programs
- DHCS 7201 (09/2019) շրջանի հաստատող հավաստագրման ձև – ծախսերի և ֆինանսական հաշվետվության համակարգեր
- DHCS 7202 (09/2019) Վարչաշրջանի Հաստատման Վկայագրման ձև – Սպառողների ընկալման հարցում
ITWS հավաստագրման ձևեր
- MC 5254. ITWS Business Partner սերտիֆիկացում
- MC 5257. ITWS DHCS Աշխատողի վկայական
- MC 5258. ITWS վաճառողի վկայական
- MC 5273. ITWS շրջանի վկայական
Հոգեկան առողջության հավաստագրման ձևեր
DHCS 1800 (MH 300). Էլեկտրոկոնվուլսիվ բուժում (ECT), տեղեկացված համաձայնության ձև
DHCS 1800 SP. էլեկտրացնցումային բուժում (ECT), տեղեկացված համաձայնության ձև (իսպաներեն)
DHCS 1801 (MH 302). Դիմում մինչև 72 ժամ տևողությամբ գնահատման, գնահատման և ճգնաժամային միջամտության կամ գնահատման և բուժման համար տեղաբաշխման համար
DHCS 1801 SP. Դիմում մինչև 72-ժամյա գնահատման, գնահատման և ճգնաժամային միջամտության կամ տեղաբաշխման գնահատման և բուժման համար (իսպաներեն)
DHCS 1802 (MH 303). Հարկադիր հիվանդի խորհրդատվություն
DHCS 1802 SP. ակամա հիվանդի խորհրդատվություն (իսպաներեն)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560). Պաշտպանված առողջապահական տեղեկատվության և գաղտնի տեղեկատվության թողարկման թույլտվություն
DHCS 1807 SP. Պաշտպանված առողջապահական տեղեկատվության և գաղտնի տեղեկատվության թողարկման թույլտվություն (իսպաներեն)
DHCS 1808 (MH 1760): Ինտենսիվ բուժման համար հավաստագրման ծանուցում Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգրքի 5250 (14 օր ինտենսիվ բուժում) կամ 5270.15 (լրացուցիչ 30 օր ինտենսիվ բուժում ծանր հաշմանդամության համար) բաժնի համաձայն:
DHCS 1808 SP. Ծանուցում ինտենսիվ բուժման համար՝ համաձայն 5250 բաժնի (14 օր ինտենսիվ բուժում) կամ 5270.15 (լրացուցիչ 30 օր ինտենսիվ բուժում ծանր հաշմանդամության համար) Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգրքի (իսպաներեն)
DHCS 1809 (MH 1761). Լրացուցիչ 14-օրյա ինտենսիվ բուժման համար հավաստագրման ծանուցում
DHCS 1810. Վարչաշրջանի 5150 նշանակված օբյեկտների գույքագրում
DHCS 1811 (MH 5671). Պացիենտի տեղեկատվության թողարկման թույլտվություն
DHCS 1812 (MH 5756). Մտավոր հաշմանդամների կամավոր ընդունելության դիմում
DHCS 1819 Հոգեկան առողջության ծառայությունների ակտ (MHSA) Խոհեմ պահուստի գնահատում/վերագնահատում
DHCS 1820 տարեկան MHSA եկամուտների և ծախսերի հաշվետվություն և ճշգրտման աշխատաթերթ Վարչաշրջանի հավաստագրում
DHCS 1821 MHSA. Ճշգրտումներ եկամուտների և ծախսերի ամփոփաթերթում
DHCS 1822A տարեկան MHSA տարեկան եկամուտների և ծախսերի հաշվետվության ձևանմուշ և հրահանգներ
Հոգեկան առողջության այլ ձևեր
DHCS 1011 (11/2022). Եռամսյակային հաշվետվություն կառավարվող ցնցումների բուժման և հոգեվիրաբուժության համար
DHCS 1012 (12/2022). Ծրագրի ճկունության ձև հոգեկան առողջության վերականգնողական կենտրոնի համար
DHCS 1013 (12/2022). Ծրագրի ճկունության ձև հոգեբուժական առողջապահական հաստատության համար
DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) սերտիֆիկացման փոխանցում (09/2014)
DHCS 1736 շրջանի պատկանող և շահագործվող հավաստագրման հայտ (09/2014)
DHCS 1737 Վարչաշրջանի պատկանող և շահագործվող մատակարարի ինքնորոշման ձև (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024). Հոգեկան առողջության մասնագիտական լիցենզավորումից հրաժարվելու հարցում
DHCS 1740 (05/2020): Հաստատման պատվիրակություն TasԿարճաժամկետ բնակելի թերապևտիկ ծրագիր
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
DHCS 1816 Վկայագիր Հաճախորդի փողի վերաբերյալ (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
DHCS 1817 Affidavit Regarding Patient Money (PHF)
DHCS 1815 (1/2025). Կառուցվածքային ամբուլատոր ծառայությունների հատուկ թույլտվության դիմում
DHCS 1818 (07/2014) Քրեական գրառումների հաստատման փոխանցման ծանուցում
DHCS 3007 ԱՆՁՆԱԿԱՆ ՆԱԽԱՊԱՏՄՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄՈՒԹՅԱՆ ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅՈՒՆ
DHCS 3085 ՔՐԵԱԿԱՆ նախադրյալի ստուգում. Նիշերի հիշատակում
DHCS 6030 դիմում՝ հոգեբուժական բնակելի բուժման հաստատության (PRTF) նախնական լիցենզիայի համար
DHCS 6031 Հոգեբուժական բնակելի բուժման հաստատության երդվյալ վկայություն բնակչի գումարի վերաբերյալ (PRTF)
DHCS 6032-ի Դաշնային կանոնակարգերի օրենսգրքի 42-րդ վերնագրի 483-րդ մասի G ենթամասի համապատասխանության տարեկան հավաստում
DHCS 6033 դիմում՝ հոգեբուժական բնակելի բուժման հաստատության (PRTF) լիցենզիայի երկարաձգման համար