Փաստեր մնացորդի հաշվարկման վերաբերյալ
Վերադարձ դեպի Տեղեկություն տարեցների համար
Ի՞նչ է հաշվեկշռի վճարումը:
Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing. These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services. For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.
Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.
- Փաստեր մնացորդի վճարումների վերաբերյալ
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
Որո՞նք են բացառությունները:
Երկակի իրավասու շահառուները կարող են ստանալ բժշկական ծառայությունների հաշիվ, եթե նրանք ունեն.
- Համավճար Դեղատոմսով դուրս գրվող դեղերի համար;
- Medi-Cal-ի չբավարարված ծախսերի ամսական մասնաբաժինը. և/կամ
- Ծառայությունը չի ապահովագրվում Medicare-ի կամ Medi-Cal-ի կողմից:
Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance. However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.
Ինչպե՞ս պետք է մատակարարները վճարեն Medicare-ի կողմից ապահովագրված ծառայությունների համար:
Ընդհանուր առմամբ, Medicare-ը կվճարի Medicare-ի վճարների ժամանակացույցի 80 տոկոսը: Medi-Cal-ը պատասխանատու է Medicare-ի ծախսերի ցանկացած բաշխման համար՝ վճարումը սահմանափակելով Medi-Cal-ի փոխհատուցման դրույքաչափերով: Սա հայտնի է որպես «խաչաձեւ պահանջ»: Original Medicare-ի շահառուների համար Medicare վարչական կապալառուն մշակում է Medicare-ի վճարման հիմնական հայցը և այնուհետև ուղարկում է Medi-Cal ծրագրին երկրորդական Medi-Cal վճարման պահանջը: Medicare Advantage (MA) ծրագրերի շահառուների համար բժիշկները պետք է հաշիվ ներկայացնեն MA-ին, որը պլանավորում է Medicare-ի առաջնային վճարումը, իսկ Medi-Cal ծրագիրը՝ երկրորդական Medi-Cal վճարման համար:
Մատակարարները կարիք չունեն լինել Medi-Cal ծրագրի ցանցի մաս՝ այս խաչմերուկային հայցերը մշակելու և վճարելու համար: However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the DHCS PAVE Մատակարարի պորտալ to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
Ի՞նչ պետք է անի երկակի իրավասու շահառուն, եթե վճարվում է առողջապահական ծառայություններ մատուցողի կողմից:
If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.
Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.
Եթե մատակարարը չդադարեցնի հաշիվների հավաքագրման գործընթացը, ապա երկակի իրավասու շահառուն պետք է անհապաղ կապ հաստատի իր MA առողջապահական ծրագրի հետ՝ խնդիրը լուծելու համար կամ կապ հաստատի (800) MEDICARE ((800) 633-4227) հետ, եթե նրանք գրանցված են Original Medicare-ում:
Եթե ոչ մատակարարը, ոչ առողջապահական ծրագիրը չեն լուծում խնդիրը, ապա երկակի իրավասու շահառուն կարող է կապվել Medicare Medi-Cal Օմբուդսմենի հետ (855) 501-3077 հեռախոսահամարով, որպեսզի հարցեր տա այն մասին, թե ինչ գործողություններ պետք է ձեռնարկել հաջորդիվ կամ կապվել Կալիֆորնիայի Կառավարվող Առողջապահական Խնամքի Բաժնի օգնության հետ: Կենտրոնացեք (888) 466-2219 հեռախոսահամարով՝ բողոք ներկայացնելու համար:
Երկակի իրավասու շահառուների տեսակները
Երկակի իրավասությունները ներառում են ինչպես լրիվ երկակի, այնպես էլ մասնակի կրկնակի:
Full Duals
«Լրիվ երկակի իրավասություն» նշանակում է, որ ինչ-որ մեկը իրավասու է և՛ Medicare-ի, և՛ Medi-Cal-ի համար: Լրիվ երկակի իրավասություն ունենալու համար դա նշանակում է, որ դուք համապատասխանում եք Medi-Cal պետական լրիվ նպաստներին, ինչպես նաև Medicare-ին: Անձը, ով համապատասխանում է լիարժեք երկակի իրավասությանը, կարող է նաև որակավորվել Երկակի հատուկ կարիքների ծրագրի համար (D-SNP): Սա Medicare Advantage ծրագրի մի տեսակ է, որն առաջարկում է լրացուցիչ առավելություններ, բացի ավանդական Medicare-ից և Medicaid-ից:
Medicare-ը վճարում է ապահովագրված խնամքի և նպաստների մեծ մասի համար, սակայն Medi-Cal-ը վճարում է իր գրպանից որոշ ծախսեր համավճարների, համաապահովագրության, նվազեցումների և հավելավճարների համար: Medi-Cal-ը նաև ապահովագրում է այն նպաստները, որոնք չեն փոխհատուցվում Երկակի Հատուկ կարիքների ծրագրի կողմից, ինչպիսին է երկարաժամկետ խնամքը:
Մասնակի դուալներ
«Մասնակի երկակի իրավասություն» նշանակում է, որ անձը համապատասխանում է Medicare Savings Program-ին (MSP), սակայն գրանցված չէ Medi-Cal-ում: MSP-ները կառավարվում են Medicaid ծրագրի կողմից յուրաքանչյուր նահանգում: Թեև MSP-ները ծածկում են Medicare-ի որոշակի ծախսեր, ինչպիսիք են Medicare Part A-ի և Part B-ի հավելավճարները, մասնակի երկակի իրավասություն ունեցող մարդիկ չեն ստանում Medicaid-ի ամբողջական բժշկական նպաստներ:
Լրացուցիչ ռեսուրսներ
Լրացուցիչ տեղեկություններ մնացորդի վճարման պաշտպանության մասին կարող եք գտնել հետևյալում