CMF մատակարարներից, որոնք գործում են իրենց պրակտիկայի շրջանակում, պահանջվում է դիմել Medi-Cal Fee-For-Service ծրագրում գրանցվելու համար PAVE-ի միջոցով (Provider Application and Validation for Enrollment) որպես անհատներ, խմբային մատակարարներ կամ մատուցող մատակարարներ, և կհանձնարարվեն նույն մատակարարի տեսակը, ինչ պրոթեզավորները, ինչպես սահմանված է Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգրքում (CCR), վերնագիր 22, Բաժին 51103։​​ 

Համաձայն Welfare & Institutes Code (W & I Code) Բաժին 14043.75(բ), DHCS-ը սահմանել է դիմումների և գրանցման հատուկ պահանջներ CMF մատակարարների համար, ովքեր դիմում են Medi-Cal ծրագրին ընդգրկվելու համար, որպեսզի փոխհատուցվեն այն ապահովագրված ծառայությունների համար, որոնք նրանք տրամադրում են Medi-Cal-ի շահառուներին: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք հղում կատարել « Medi-Cal Enrollment Requirements and Procedures for Certified Mastectomy Fitters » վերնագրով տեղեկագրին:​​ 

Հավաստագրում​​ 

Նախքան Medi-Cal-ին դիմելը, նախ ստուգեք Օրթոզների և պրոթեզավորման ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհուրդը՝ համոզվելու համար, որ դուք համապատասխանում եք հավաստագրման պահանջներին: Fee-For-Service Medi-Cal-ում որպես CMF մատակարար գրանցվելու համար մաստէկտոմիայի բոլոր մոնտաժողները պետք է ներկայում հավաստագրված լինեն Օրթոզիայի, պրոթեզավորման և մանկաբուժության ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհրդում կամ հավաստագրման/հավատարմագրման խորհրդում:​​ 

Պահանջվող փաստաթղթեր​​ 

Հավաքեք ստորև թվարկված պահանջվող փաստաթղթերը, ըստ անհրաժեշտության, և կցեք դրանք լրացված դիմումին: Խնդրում ենք համոզվել, որ կից փաստաթղթերը ընթեռնելի են:​​ 

1. Հավաստագրում որպես մաստէկտոմիայի մասնագետ Օրթոզիայի, պրոթեզավորման և մանկաբուժության ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհուրդից կամ սերտիֆիկացման/հավատարմագրման խորհրդի կողմից:​​ 
2. Վարորդի լիցենզիա կամ պետական կողմից տրված նույնականացման քարտ (տրված է 50 Միացյալ Նահանգներում կամ Կոլումբիայի շրջանում) մատակարարի կամ դիմումը ստորագրող անձի կողմից, ով իրավասու է օրինականորեն պարտավորեցնել դիմողին կամ մատակարարին: Ստորագրությունը պետք է լինի մատակարարի ստորագրությունը, եթե մատակարարը կորպորացիա չէ: Եթե մատակարարը կորպորացիա է, և դիմումը պետք է ստորագրվի այլ անձի կողմից, քան մատակարարը, խնդրում ենք ներկայացնել կորպորացիայի կանոնադրության այն բաժնի պատճենը, որը սահմանում է ստորագրող անձի իրավասությունը՝ իրավաբանորեն պարտավորեցնել կորպորացիան:​​ 
3. Դաշնային գործատուի նույնականացման համարը (FEIN) կամ անհատ հարկ վճարողի նույնականացման համարը (ITIN) հաստատում, եթե սոցիալական ապահովության համարը չի օգտագործվում, ներկայացնելով Ներքին եկամուտների ծառայության (IRS) ստեղծված ընթացիկ փաստաթուղթ: Միակ ընդունելի փաստաթղթերը ներառում են IRS-ի կողմից ստեղծված Letter 147-C, IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 941 (Գործատուի եռամսյակային դաշնային հարկային վերադարձ), IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 8109-C (ավանդի կտրոն) կամ IRS-ի կողմից ստեղծված ձև SS-4 (միայն FEINIT/Հաստատման պաշտոնական ծանուցումը): Նշում. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի իրավաբանական անունը պետք է ճշգրտորեն համապատասխանի IRS-ի կողմից ստեղծված փաստաթղթի անվանը. իսկ հայտատուն/մատակարարը պետք է լինի IRS փաստաթղթում նշված կազմակերպության սեփականատերը կամ սպա: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք IRS կամ զանգահարեք նրանց (800) 829-4933 հեռախոսահամարով:​​ 
4. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
5. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​  
6. Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site “Sales & Use Tax” link.​​ 
7. Լիովին կնքված Գործընկերության պայմանագիր, եթե ձեր բիզնեսը գործընկերություն է: Գործընթացի ձգձգումները կարող են խուսափել՝ նշելով, թե կազմակերպությունը ընդհանուր գործընկերություն է, թե սահմանափակ գործընկերություն, ինչպես նաև ներկայացնելով հետևյալը.​​ 
   • ա) Ընդհանուր գործընկերության համար՝ բոլոր գործընկերների ցանկը, յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով. կամ​​ 
   • բ) Սահմանափակ ընկերակցության համար՝ տեղեկատվություն, որը նույնականացնում է գլխավոր գործընկերոջը և բոլոր գործընկերների ցանկը՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով:​​ 
   • To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
8. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
9. Վկայական​​  Առևտրային պատասխանատվության ապահովագրություն (բիզնեսի, ընդհանուր կամ համապարփակ պատասխանատվության կամ գրասենյակային տարածքների ապահովագրություն) յուրաքանչյուր պահանջի համար 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս և 300,000 ԱՄՆ դոլար տարեկան նվազագույն գումարի չափով: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայականը կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն, ներառյալ փաթեթի համարը, պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայագրի կամ հայտարարագրի թերթիկի վրա նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:​​ 
10. Մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր՝ 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս յուրաքանչյուր պահանջի չափով և տարեկան նվազագույնը 300,000 ԱՄՆ դոլար: Ընդունելի ստուգումը ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայագիրն է կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Նշում. Մատակարարի անունը, ինչպես նշված է մաստէկտոմիայի մասնագետի վկայականում, պետք է ցույց տա նաև մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության ստուգման վրա:​​ 
11. Աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրության վկայականը պահանջվում է Կալիֆորնիայի օրենքով, եթե ձեր բիզնեսն ունի մեկ կամ մի քանի աշխատակից: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրության վկայականը կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն և ուժի մեջ մտնելու ժամկետները: Եթե աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրություն չի պահանջվում, պետք է բացատրություն տրվի: Ծանոթագրություն. Դիմողի կամ մատակարարի անվանումը և բիզնեսի հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայականում նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:​​ 
12. Ստորագրված վարձակալության պայմանագիր, եթե ձեռնարկատիրական տարածքները չեն պատկանում հայտատուին կամ մատակարարին: Ծանոթագրություն. Հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համապատասխանեն վարձակալի անվանը և հասցեն վարձակալության պայմանագրում:​​ 
13. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
    ​​ 

Ձևաթղթեր​​ 

CMF-ի բոլոր դիմորդները, ովքեր պահանջում են հաշվի առնել Medi-Cal ծրագրին ընդգրկվելու համար պետք է լրացնեն և ներկայացնեն իրենց դիմումը PAVE-ի միջոցով:​​ 

Նշում Խորհրդի վկայագրված օրթոտիստ և պրոթեզավոր մատակարարներին​​ 

Հավաստագրված պրոթեզավորները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում, ներկայումս կարող են CMF-ի ծառայություններ մատուցել համապատասխան վճարների դիմաց ծառայության շահառուներին և վճարել DHCS-ին ծառայության ամսաթվերի համար նրանց գրանցման ամսաթվին կամ դրանից հետո:​​ 

Հավաստագրված օրթոտիստները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում և դառնում են խորհրդի կողմից որպես մաստէկտոմիայի մասնագետ և ցանկանում են տրամադրել այս ծառայությունները, կարող են PAVE-ի միջոցով ներկայացնել լրացուցիչ փոփոխության հարցում իրենց նոր հավաստագրման մասին և պետք է կցեն իրենց վավեր մաստէկտոմիայի պատճենը: Հարմարավետ սերտիֆիկացում.​​ 

CMF-ները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում, և ապագայում դառնում են օրթեզավորման կամ պրոթեզավորման գծով հավաստագրված և ցանկանում են տրամադրել այս ծառայությունները, կարող են PAVE-ի միջոցով ներկայացնել Լրացուցիչ Փոփոխության ամբողջական հարցում՝ նոր հավաստագրումը զեկուցելու և պատճենը կցելու համար: դրանից։​​