CMF մատակարարներից, որոնք գործում են իրենց պրակտիկայի շրջանակում, պահանջվում է դիմել Medi-Cal Fee-For-Service ծրագրում գրանցվելու համար PAVE-ի միջոցով (Provider Application and Validation for Enrollment) որպես անհատներ, խմբային մատակարարներ կամ մատուցող մատակարարներ, և կհանձնարարվեն նույն մատակարարի տեսակը, ինչ պրոթեզավորները, ինչպես սահմանված է Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգրքում (CCR), վերնագիր 22, Բաժին 51103։​​ 

Համաձայն Welfare & Institutes Code (W & I Code) Բաժին 14043.75(բ), DHCS-ը սահմանել է դիմումների և գրանցման հատուկ պահանջներ CMF մատակարարների համար, ովքեր դիմում են Medi-Cal ծրագրին ընդգրկվելու համար, որպեսզի փոխհատուցվեն այն ապահովագրված ծառայությունների համար, որոնք նրանք տրամադրում են Medi-Cal-ի շահառուներին: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք հղում կատարել « Medi-Cal Enrollment Requirements and Procedures for Certified Mastectomy Fitters » վերնագրով տեղեկագրին:​​ 

Հավաստագրում​​ 

Նախքան Medi-Cal-ին դիմելը, նախ ստուգեք Օրթոզների և պրոթեզավորման ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհուրդը՝ համոզվելու համար, որ դուք համապատասխանում եք հավաստագրման պահանջներին: Fee-For-Service Medi-Cal-ում որպես CMF մատակարար գրանցվելու համար մաստէկտոմիայի բոլոր մոնտաժողները պետք է ներկայում հավաստագրված լինեն Օրթոզիայի, պրոթեզավորման և մանկաբուժության ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհրդում կամ հավաստագրման/հավատարմագրման խորհրդում:​​ 

Պահանջվող փաստաթղթեր​​ 

Հավաքեք ստորև թվարկված պահանջվող փաստաթղթերը, ըստ անհրաժեշտության, և կցեք դրանք լրացված դիմումին: Խնդրում ենք համոզվել, որ կից փաստաթղթերը ընթեռնելի են:​​ 

1. Հավաստագրում որպես մաստէկտոմիայի մասնագետ Օրթոզիայի, պրոթեզավորման և մանկաբուժության ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհուրդից կամ սերտիֆիկացման/հավատարմագրման խորհրդի կողմից:​​ 
2. Վարորդի լիցենզիա կամ պետական կողմից տրված նույնականացման քարտ (տրված է 50 Միացյալ Նահանգներում կամ Կոլումբիայի շրջանում) մատակարարի կամ դիմումը ստորագրող անձի կողմից, ով իրավասու է օրինականորեն պարտավորեցնել դիմողին կամ մատակարարին: Ստորագրությունը պետք է լինի մատակարարի ստորագրությունը, եթե մատակարարը կորպորացիա չէ: Եթե մատակարարը կորպորացիա է, և դիմումը պետք է ստորագրվի այլ անձի կողմից, քան մատակարարը, խնդրում ենք ներկայացնել կորպորացիայի կանոնադրության այն բաժնի պատճենը, որը սահմանում է ստորագրող անձի իրավասությունը՝ իրավաբանորեն պարտավորեցնել կորպորացիան:​​ 
3. Դաշնային գործատուի նույնականացման համարի (FEIN) կամ անհատ հարկ վճարողի նույնականացման համարի (ITIN) ստուգում, եթե սոցիալական ապահովագրության համարը չի օգտագործվում, ներկայացնելով Ներքին եկամուտների ծառայության (IRS) կողմից ստեղծված գործող փաստաթուղթ: Միակ ընդունելի փաստաթղթերն են IRS-ի կողմից ստեղծված 147-C նամակը, IRS-ի կողմից ստեղծված 941 ձևը (գործատուի եռամսյակային դաշնային հարկային հաշվետվություն), IRS-ի կողմից ստեղծված 8109-C ձևը (ավանդի կտրոն) կամ IRS-ի կողմից ստեղծված SS-4 ձևը (միայն FEIN/ITIN հատկացման պաշտոնական հաստատման ծանուցումը): Նշում. Դիմումի մեջ դիմորդի կամ մատակարարի օրինական անունը պետք է ճշգրտորեն համընկնի IRS-ի կողմից ստեղծված փաստաթղթում նշված անվան հետ, և դիմորդը/մատակարարը պետք է լինի IRS փաստաթղթում նշված կազմակերպության սեփականատերը կամ պաշտոնատար անձը։ Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք
   IRS կամ զանգահարեք նրանց՝ (800) 829-4933 հեռախոսահամարով։​​ 
4. Տեղական գործունեության լիցենզիա, հարկային վկայական և թույլտվություն ցանկացած քաղաքի և/կամ շրջանի համար, որտեղ իրականացվում է ձեռնարկատիրական գործունեություն: Նշում. Դիմումում դիմորդի կամ մատակարարի անունը և գործարար հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն բոլոր տեղական լիցենզիաների և թույլտվությունների վրա նշված գործարար անվանման և գործարար հասցեի հետ։ Եթե գործարար լիցենզիա/թույլտվություն պարտադիր չէ, խնդրում ենք ներկայացնել ձեր տեղական քաղաքից/մարզից գրավոր հայտարարություն, որում նշված է, որ ձեր բիզնեսը որևէ լիցենզիա կամ թույլտվություն չի պահանջում։ Լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք կապվել ձեր քաղաքի գործարար լիցենզավորման գրասենյակի հետ և/կամ այցելել
   Կալիֆոռնիայի նահանգային շրջանների ասոցիացիայի կայքը, սեղմել «Կալիֆոռնիայի շրջաններ» հղման վրա և ընտրել «Շրջանների կայքեր»։​​  
5. Գրանցված/կնքված կեղծ գործարար անվանման մասին հայտարարություն (FBNS), որը տրվել է գործարարության հիմնական վայրի գտնվելու վայրի շրջանի կողմից, եթե օգտագործվում է կեղծ գործարար անվանում ԵՎ գործարար անվանումը տարբերվում է ձեր դիմումում նշված իրավաբանական անվանումից: Օրինակ, կորպորացիայի դեպքում, պետքարտուղարի մոտ գրանցված կորպորացիայի անվանումից բացի ցանկացած այլ անվանում պահանջում է FBNS: Նշում. Դիմումում, բոլոր տեղական բիզնես լիցենզիաներում/թույլտվություններում և FBNS-ում դիմորդի կամ մատակարարի բիզնեսի անվանումը և բիզնեսի հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն: Որոշելու համար, թե որ շրջանային գործակալությունն է ներկայացվում կեղծ գործարար անունների համար, խնդրում ենք այցելել
   Կալիֆոռնիայի շրջանների նահանգային ասոցիացիայի կայքը, սեղմել «Կալիֆոռնիայի շրջաններ» հղման վրա և ընտրել «Շրջանային կայքեր»։​​  
6. Վաճառողի թույլտվությունը,որը տրվել է Կալիֆոռնիայի նահանգային հավասարեցման խորհրդի կողմից, եթե կիրառելի է։ Նշում. Դիմումում դիմորդի կամ մատակարարի բիզնեսի անվանումը և գործարար հասցեն պետք է համընկնեն վաճառողի թույլտվության վրա նշված բիզնեսի անվանման և գործարար հասցեի հետ։ Լրացուցիչ տեղեկությունների համար զանգահարեք
   Հավասարակշռության խորհրդին (916) 445-6362 հեռախոսահամարով կամ այցելեք նրանց կայքի «Վաճառքի և օգտագործման հարկ» հղումը։​​ 
7. Լիովին կնքված Գործընկերության պայմանագիր, եթե ձեր բիզնեսը գործընկերություն է: Գործընթացի ձգձգումները կարող են խուսափել՝ նշելով, թե կազմակերպությունը ընդհանուր գործընկերություն է, թե սահմանափակ գործընկերություն, ինչպես նաև ներկայացնելով հետևյալը.​​ 
   • ա) Ընդհանուր գործընկերության համար՝ բոլոր գործընկերների ցանկը, յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով. կամ​​ 
   • բ) Սահմանափակ ընկերակցության համար՝ տեղեկատվություն, որը նույնականացնում է գլխավոր գործընկերոջը և բոլոր գործընկերների ցանկը՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով:​​ 
   • Ձեր գործընկերության անվանումը և/կամ կարգավիճակը ստուգելու կամ փոխելու կամ լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար, խնդրում ենք այցելել
     Կալիֆոռնիայի պետքարտուղարի բիզնես պորտալ և սեղմել «Կալիֆոռնիայի բիզնեսի որոնում» կամ այլ համապատասխան հղման վրա։​​ 
8. Եթե ձեր բիզնեսը կորպորացիա է, մշակման ուշացումներից կարելի է խուսափել՝ կցելով պետքարտուղարի կողմից ներկայացված կանոնադրության պատճենը, ինչպես նաև տնօրենների և պաշտոնյաների անունների ու պաշտոնների ցանկը՝ յուրաքանչյուրի սեփականության տոկոսով և վերահսկողական բաժնեմասով։ Ձեր կորպորացիայի անվանումը և/կամ կարգավիճակը ստուգելու կամ փոխելու կամ լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար, խնդրում ենք այցելել
   Կալիֆոռնիայի նահանգային քարտուղարի բիզնես պորտալ և սեղմել «Կալիֆոռնիայի բիզնեսի որոնում» կամ այլ համապատասխան հղման վրա։​​ 
9. Վկայական​​  Առևտրային պատասխանատվության ապահովագրություն (բիզնեսի, ընդհանուր կամ համապարփակ պատասխանատվության կամ գրասենյակային տարածքների ապահովագրություն) յուրաքանչյուր պահանջի համար 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս և 300,000 ԱՄՆ դոլար տարեկան նվազագույն գումարի չափով: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայականը կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն, ներառյալ փաթեթի համարը, պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայագրի կամ հայտարարագրի թերթիկի վրա նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:​​ 
10. Մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր՝ 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս յուրաքանչյուր պահանջի չափով և տարեկան նվազագույնը 300,000 ԱՄՆ դոլար: Ընդունելի ստուգումը ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայագիրն է կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Նշում. Մատակարարի անունը, ինչպես նշված է մաստէկտոմիայի մասնագետի վկայականում, պետք է ցույց տա նաև մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության ստուգման վրա:​​ 
11. Աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրության վկայականը պահանջվում է Կալիֆորնիայի օրենքով, եթե ձեր բիզնեսն ունի մեկ կամ մի քանի աշխատակից: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրության վկայականը կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն և ուժի մեջ մտնելու ժամկետները: Եթե աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրություն չի պահանջվում, պետք է բացատրություն տրվի: Ծանոթագրություն. Դիմողի կամ մատակարարի անվանումը և բիզնեսի հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայականում նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:​​ 
12. Ստորագրված վարձակալության պայմանագիր, եթե ձեռնարկատիրական տարածքները չեն պատկանում հայտատուին կամ մատակարարին: Ծանոթագրություն. Հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համապատասխանեն վարձակալի անվանը և հասցեն վարձակալության պայմանագրում:​​ 
13. Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
    ​​ 

Ձևաթղթեր​​ 

CMF-ի բոլոր դիմորդները, ովքեր պահանջում են հաշվի առնել Medi-Cal ծրագրին ընդգրկվելու համար պետք է լրացնեն և ներկայացնեն իրենց դիմումը PAVE-ի միջոցով:​​ 

Նշում Խորհրդի վկայագրված օրթոտիստ և պրոթեզավոր մատակարարներին​​ 

Հավաստագրված պրոթեզավորները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում, ներկայումս կարող են CMF-ի ծառայություններ մատուցել համապատասխան վճարների դիմաց ծառայության շահառուներին և վճարել DHCS-ին ծառայության ամսաթվերի համար նրանց գրանցման ամսաթվին կամ դրանից հետո:​​ 

Հավաստագրված օրթոտիստները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում և դառնում են խորհրդի կողմից որպես մաստէկտոմիայի մասնագետ և ցանկանում են տրամադրել այս ծառայությունները, կարող են PAVE-ի միջոցով ներկայացնել լրացուցիչ փոփոխության հարցում իրենց նոր հավաստագրման մասին և պետք է կցեն իրենց վավեր մաստէկտոմիայի պատճենը: Հարմարավետ սերտիֆիկացում.​​ 

CMF-ները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում, և ապագայում դառնում են օրթեզավորման կամ պրոթեզավորման գծով հավաստագրված և ցանկանում են տրամադրել այս ծառայությունները, կարող են PAVE-ի միջոցով ներկայացնել Լրացուցիչ Փոփոխության ամբողջական հարցում՝ նոր հավաստագրումը զեկուցելու և պատճենը կցելու համար: դրանից։​​