Մանկական ինտեգրման հարց ու պատասխան (Հարց և պատասխան) փաստաթուղթ
Հունվար 8, 2025 (փոխարինում է դեկտեմբերի 23, 2024 տարբերակը)
The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.
Ընդհանուր հարցեր
1. Ի՞նչ է մանկական ինտեգրումը:
Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]
» Նոր մեկնարկային թերապիաների/դեղատոմսերի դեպքում բոլոր դեղատնային հայցերը կրկին ենթակա կլինեն UM-ի խմբագրումների/վերահսկման և ՊՏ-ի պահանջներին, ինչպես նշված է Medi-Cal Rx-ում և CCS դեղատների նպաստների քաղաքականության մեջ:
» Շարունակական թերապիաների/դեղատոմսերի համար, ոչ պակաս, քան 60 օր ժամկետով, եթե հայցն այլ կերպ մերժվելու է Մերժում 75-ով (ՊՏ պահանջվում է), բայց Medi-Cal-ի անդամն ունի վերջին պահանջների պատմություն (15-ամսյա հետադարձ շրջան), ապա հայցը կվճարվի առանց լրացուցիչ ՊՏ-ի անհրաժեշտության: Այս մոտեցումը կոչված է տրամադրողներին և նշանակողներին լրացուցիչ ժամանակ տրամադրելու՝ հարմարեցնելու իրենց ներքին գործընթացները և ավելի լավ պլանավորել PI-ի պահանջները, ինչպես նաև ներկայացնել ակտիվ ՊՏ-ներ:
- Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.
- Բոլոր ներկայումս հաստատված ՊՏ-ները կմնան ակտիվ. հաստատված և ակտիվ ՊՎ ամսաթվերը չեն փոփոխվի:
- Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ DHCS-ը 30-օրյա ծանուցում կհրապարակի մինչև Մերժում 75-ի վերականգնումը (պահանջվում է PA) շարունակական բուժումների/դեղատոմսերի համար, որը տեղի կունենա ոչ շուտ, քան մարտի 31, 2025:
2. Ի՞նչ է CCS Panel Provider Authority Policy-ը:
Որպես մանկական ինտեգրման ջանքերի մի մաս, DHCS-ը մշակել է CCS Panel Provider Authority Policy-ն: Այս քաղաքականությունը ճանաչում է CCS Panel Providers-ի կողմից պահանջվող փորձաքննությունը և լրացուցիչ հավաստագրումը, որը հնարավորություն է տալիս պանելային մատակարարներին, ովքեր բժիշկներ են կամ վկայագրված բուժքույրեր (CNP) դեղատոմսեր սահմանել բոլոր մանկական Medi-Cal-ի կամ CCS-ին համապատասխանող 20 տարեկան և ավելի երիտասարդ անդամների համար՝ առանց PA ներկայացնելու որոշ ապահովագրված դեղերի, սննդային և միանգամյա սննդային ապրանքների համար: Այս քաղաքականությունը կոչված է նվազեցնելու ավելորդ վարչական բեռը և բարելավելու դեղատների նպաստների ժամանակին հասանելիությունը:
3. Ինչպե՞ս է DHCS-ն պատրաստվել Մանկական ինտեգրման հետ կապված ՊՏ-ի ծավալի, հայցերի մերժումների և զանգերի կենտրոնի ծավալների ավելացմանը:
Մեծահասակների վերականգնմանը նման, մանկական ինտեգրման նախագծումը տվյալների վրա հիմնված աշխատանք էր, որը սկսվեց պատմական պահանջների և ՊՏ տվյալների վերլուծությամբ: Համագործակցելով շահագրգիռ կողմերի հետ՝ DHCS-ը հայտնաբերել է ՊՏ-ի ներկայացման հետ կապված վարչական ծանրաբեռնվածությունը նվազեցնելու հնարավորություններ՝ ավելացնելով մանկաբուժության վրա հիմնված դեղամիջոցներ և արտադրանք Պայմանագրային Դեղերի Ցուցակում (CDL) և Ապահովագրված Ապրանքների ցանկում. Medi-Cal-ի և CCS-ի կլինիկական չափանիշների համապատասխանեցում; և նախաձեռնելով CCS Panel Provider Authority Policy-ը: [Հունվարի սկզբին DHCS-ը ճշգրտեց իր քաղաքականության մոտեցումը PI-ի իրականացման համար, ինչպես ավելի մանրամասն նկարագրված է վերը թիվ 1 հարցում:]
4. Ինչպե՞ս է DHCS-ն պատրաստել նշանակողներին և դեղատները Մանկական ինտեգրման փոփոխությունների համար, որոնք տեղի կունենան հունվարի 31, 2025:
Մեծահասակների վերականգնմանը նման, DHCS-ը բազմաքայլ մոտեցում է ցուցաբերել մանկական ինտեգրման իրազեկման և կրթության համար, որը ներառում է հետևյալը.
- Հրապարակելով երեք նախօրոք ծանուցման ծանուցումներ՝ հետևյալ կերպ.
- 90-օրյա ահազանգ հոկտեմբերի 31, 2024
- 60-օրյա ահազանգ նոյեմբերի 27, 2024
- 30-օրյա ահազանգ դեկտեմբերի 31, 2024
- Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.
- Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.
- Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ շահագրգիռ կողմերի վեբինարներից ստացված արձագանքներն օգտագործվել են DHCS-ի կողմից՝ կրթական ռեսուրսների զարգացմանը տեղեկացնելու համար:
- Medi-Cal Rx-ի կողմից անցկացվող շաբաթական վեբինարների պլանավորում հունվարի կեսերից՝ վերանայելու մանկաբուժական անդամների համար դեղատնային հայտերի և ՊՏ հայցերի ներկայացման քաղաքականությունն ու ընթացակարգերը:
- 2025 թվականի հունվարին Medi-Cal Rx Pediatric Integration-ի համար նախատեսված գրասենյակային ժամեր անցկացնելու պլանավորում՝ ուղիղ հեռարձակմանը տանող կոնկրետ հարցերի լուծման համար:
- Շահագրգիռ կողմերի խմբերի խնդրանքով անհատական տեխնիկական աջակցության/աջակցության նիստեր կազմակերպելու և նշանակելու առաջարկ:
- Լրացուցիչ Medi-Cal Rx Հաճախորդների սպասարկման կենտրոնի (CSC) ներկայացուցիչների տեղակայում, որոնք կօգնեն լուծել զանգերի ավելացված ծավալը և պատասխանել հարցերին:
5. Որտե՞ղ կարող եմ ավելին իմանալ Rx Pediatric Integration-ի մասին:
To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.
6. Ինչպե՞ս պետք է դեղատների մատակարարները վճարեն Medi-Cal-ի և CCS-ին համապատասխանող անդամների (նորածինների) համար, ովքեր դեռ չունեն իրենց Medi-Cal անդամի նույնականացման (ID) համարը:
For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number. Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.
Նախնական թույլտվության պահանջներ
7. Ե՞րբ կարող են դեղատների մատակարարները և դեղատոմսեր նշանակողները սկսել Medi-Cal-ի և CCS-ին համապատասխանող 22 տարեկանից ցածր անդամների ՊՏ-ներ ներկայացնել Medi-Cal Rx-ին:
Հունվարի 31-ից դեղատների մատակարարները կարող են ներկայացնել ՊՏ-ները ակտիվորեն, մինչև 100 օր առաջ նոր դեղատոմսի մեկնարկի ամսաթվից կամ նորացված կամ վերալիցքավորված դեղատոմսի լրացման ամսաթվից, որը պահանջում է ՊՏ, բացառությամբ Medi-Cal-ի և CCS-ին համապատասխանող մեկ (1) տարեկանից փոքր անդամների:
8. Ինչու՞ ակտիվ ՊՏ-ները չեն ընդունվում Medi-Cal-ի և CCS-ին համապատասխանող (մեկ) 1 տարեկանից փոքր անդամների համար:
Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.
9. Ինչո՞ւ են ՊՏ-ի հարցումները և UM-ի խմբագրումները/վերահսկումները անհրաժեշտ CCS-ի իրավասու անդամների համար, եթե բուժումը թույլատրված է CCS-ի համապատասխան պայմանի համար:
UM-ի վերահսկիչները, ներառյալ ՊՏ-ները, անհրաժեշտ են Medi-Cal-ի և CCS-ին համապատասխան անդամների անվտանգության և ծրագրի ամբողջականության համար: DHCS-ը ջանասիրաբար աշխատել է համակարգումը բարելավելու և վարչական բեռը նվազեցնելու ուղղությամբ՝ համապատասխանեցնելով Medi-Cal-ի և CCS-ի կլինիկական չափանիշները, ավելացնելով մանկաբուժության վրա հիմնված արտադրանքը CDL և Ծածկված ապրանքների ցանկում և գործարկելով CCS Panel Provider Authority: Դեղորայքի, բժշկական պարագաների և էնտերալ արտադրանքի ՊՏ-ի վերահսկողությունը ապահովում է անվտանգության, արդյունավետության, էական կարիքների, ծախսերի և չարաշահման ներուժի հավելյալ շերտ, ինչպես նշված է Welfare and Institutions Code բաժնում 14105.39 և Title 22, California Code of Regulations, բաժին 51313.6, այն դեպքերում, երբ օգտագործումը չի սահմանափակվում, ներառյալ դաշնային վարչակազմի ուղեցույցը, բայց ակնկալվում է, որ օգտագործումը չի սահմանափակվում, բայց ենթադրվում է, որ օգտագործումը սահմանափակվում է Foodlines-ի սահմաններից դուրս: և համայնքային պրակտիկայի չափանիշները:
10. Եթե մանկական Medi-Cal-ին կամ CCS-ին համապատասխան անդամը դուրս է գրվում հիվանդանոցից, արդյո՞ք դեղերը պահանջում են ՊՏ ներկայացում:
PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]
11. Որտե՞ղ է գտնվում CCS Panel Provider Authority-ից բացառված դեղերի և ապրանքների ցանկը:
CCS Panel Provider Authority-ից բացառված դեղերը և արտադրանքները նույնականացվում են Medi-Cal Rx Հաստատված դեղերի ազգային ծածկագրերի (NDC) ցանկում: Այս տեղեկություններով առաջին հրապարակումը հասանելի կլինի մինչև հունվարի 31, 2025, իսկ ամսական թարմացումները կհրապարակվեն փետրվարին սկսվող յուրաքանչյուր ամսվա սկզբին:
Հաշվետվություն
12. DHCS-ը կիսվել է, որ լինելու է ներքին եռամսյակային մոնիտորինգ: Խնդրում եմ, DHCS-ն կարող է պարզաբանել նպատակը և կենտրոնացումը, ինչպես նաև՝ արդյոք այս տեղեկատվությունը հրապարակայնորեն կհրապարակվի:
The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.
13. Արդյո՞ք DHCS-ն հրապարակայնորեն կհրապարակի որևէ տվյալ մանկական ինտեգրման ազդեցության մասին զեկուցելու համար:
Չափահասների վերականգնման համար յուրաքանչյուր իրականացման փուլից հետո թողարկվող հաշվետվության նման, DHCS-ը կհրապարակի շաբաթական ամփոփ հաշվետվություն, որը կներառի տվյալներ հայցերի ծավալի, ՊՏ-ների և Medi-Cal Rx CSC-ին ուղղված կանչերի վերաբերյալ: DHCS-ն աջակցում է այս գործընթացի թափանցիկությանը և պարտավորվում է սերտորեն աշխատել շահագրգիռ կողմերի հետ, ովքեր ունեն կոնկրետ հարցեր և/կամ մտահոգություններ:
Էնտերալ սնուցում
14. Արդյո՞ք մանկական ինտեգրացիան ազդում է էնտերալ սնուցման արտադրանքի վրա:
Այո, Մանկական ինտեգրման ներքո UM-ի խմբագրումների/վերահսկիչների, ներառյալ քանակի և ՊՏ պահանջների խմբագրումները, վերաբերում են Medi-Cal Rx դեղատան բոլոր փոխհատուցվող արտոնություններին:
15. Արդյո՞ք CCS Panel Provider Authority-ն վերաբերում է էնտերալ սննդային արտադրանքներին:
CCS Panel Provider Authority-ն կիրառվում է բոլոր պայմանագրային էնտերալ սննդային արտադրանքների նկատմամբ՝ սահմանված օրական առավելագույն կալորիականության սահմաններում: Չպայմանագրված էնտերալ սնուցման արտադրանքը և էնտերալ սնուցման արտադրանքը, որոնք նախատեսված են օգտագործման սահմանված պարամետրերից դուրս, բացառվում են սույն մարմնից:
16. Արդյո՞ք մատակարարը պետք է թարմացված PA ստանա այլընտրանքային էնտերալ սնուցման համի համար, երբ PA-ի տակ գտնվող համը կրկնակի պատվերով է, և դա նույն արտադրանքն է:
Ներքին սնուցման ծածկույթի քաղաքականությունը թույլ է տալիս փոխարինելի լինել պայմանագրային էնտերալ սնուցման արտադրանքների միջև նույն ապրանքների կատեգորիաների/տեսակների շրջանակներում: Արտադրանքի պակասի և արտադրանքի փոխանակելիության մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք ծանոթանալ Medi-Cal Rx Մատակարարի ձեռնարկի Բաժին 12.8-ին և Medi-Cal Rx Enteral Nutrition-ի Հաճախակի տրվող հարցերին:
17. Ինչպե՞ս է DHCS-ն սահմանել էնտերալ սնուցման արտադրանքի քանակական սահմանները:
The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.
պնդումները
18. Արդյո՞ք 14-օրյա արտակարգ իրավիճակների անտեսումը դեռ կկիրառվի Medi-Cal Rx մանկական ինտեգրման ընթացքում:
Այո, դեղատների մատակարարները կարող են օգտագործել 14-օրյա արտակարգ իրավիճակների անտեսումը, որպեսզի համոզվեն, որ մանկական Medi-Cal կամ CCS իրավասու անդամները դեղատնային նպաստները ժամանակին ստանան: Medi-Cal Rx Pediatric Integration-ը որևէ ազդեցություն չունի այս քաղաքականության վրա:
CCS վահանակի մատակարարի գրանցում
19. Ես CNP և CCS վահանակի մատակարար եմ: Ինձ ասացին, որ պետք է PA ներկայացնեմ դեղամիջոցի համար, որը չպետք է ՊՏ պահանջի CCS Paneled Providers-ի համար: Ինչու՞ դա այդպես կլիներ:
Եթե դուք դիմել եք որպես CCS Paneled Provider մինչև 2023 թվականի հոկտեմբերը, ապա այդ ժամանակ նշանակվել եք որպես գրանցված բուժքույր (RN): CCS Panel Provider Authority-ին որպես CNP իրավասու լինելու համար դուք պետք է գրանցվեք որպես CNP: Մատակարարի կարգավիճակը հաստատելու և/կամ նոր CCS դիմում ներկայացնելու համար այցելեք CCS Panel Application-ի վեբ էջը:
20. Ես Medi-Cal-ում գրանցված բժիշկ եմ, բայց ներկայումս CCS վահանակի մատակարար չեմ: Կարո՞ղ եմ դիմել CCS Panel կարգավիճակի համար:
Այո, առողջապահական ծառայություններ մատուցողներին, ովքեր բուժում են CCS-ին համապատասխանող անդամներին, խրախուսվում է դիմել CCS Panel Status-ի համար: Որակավորման և հայտի գործընթացին վերաբերող հարցերը կարող են ներկայացվել ProviderPaneling@dhcs.ca.gov էլ. CCS Panel կարգավիճակը չի սահմանափակվում միայն բժիշկներով և CNP-ներով. այնուամենայնիվ, CCS Panel Authority-ն, որը թույլ է տալիս դեղատոմսեր գրել դեղորայքի և դեղատնային արտադրանքների մեծամասնության համար մանկական Medi-Cal-ի կամ CCS-ին համապատասխանող անդամների համար՝ առանց PA ներկայացնելու, սահմանափակվում է միայն բժիշկների և CNP-ների համար: CCS Paneling-ի մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք DHCS վեբ էջը Դառնալով CCS մատակարար:
21. Կարո՞ղ եմ որակավորվել CCS Panel Provider Authority-ի համար, եթե ես CCS Panel Provider չեմ:
CCS Panel Provider Authority-ին համապատասխանելու համար առողջապահական ծառայություններ մատուցողները պետք է լինեն Medi-Cal-ում գրանցված կլինիկական բժիշկ և գրանցված CCS Panel Provider: Ներկայումս միայն բժիշկներն ու CNP-ները համապատասխանում են CCS Panel Provider Authority-ին:
22. Ինչո՞ւ է CCS Pan Provider Authority-ն դիմում միայն 20 տարեկան և ավելի փոքր մանկական անդամներին:
Մեծահասակների վերականգնումը կիրառվում է 22 և ավելի բարձր տարիքի Medi-Cal անդամների համար: Pediatric Integration-ը վերաբերում է Medi-Cal-ի և CCS-ին համապատասխանող մանկական 21 և ավելի երիտասարդ անդամներին: Չափահասների վերականգնման ընթացքում ժամանակավոր լրացուցիչ արտոնյալ տարի ավելացվեց UM խմբագրումներին/վերահսկողություններին մանկական բնակչության համար Medi-Cal-ի և CCS-ին համապատասխանող անդամների համար, ովքեր 21 տարեկան են: Medi-Cal-ի և CCS-ին համապատասխանող անդամների համար սահմանված մանկաբուժական պոպուլյացիան 21 տարեկանից փոքր է` համաձայն Վաղ և պարբերական զննման, ախտորոշման և բուժման (EPSDT) դաշնային պահանջների: