Պրոթեզիստի դիմումի տեղեկատվությունը
Պրոթեզավորներից պահանջվում է ներկայացնել իրենց անհատական և/կամ խմբային հայտերը PAVE-ի միջոցով (մատակարարի դիմում և վավերացում գրանցման համար): Եթե դուք խմբային հայտ եք ներկայացնում, խնդրում ենք համոզվեք, որ դուք նաև ներկայացնում եք PAVE-ում ներկայացման առնվազն երկու հայտ՝ ձեր խումբը ձևավորելու համար:
Հավաստագրում
Նախքան Medi-Cal-ին դիմելը, նախ ստուգեք Օրթոզների և պրոթեզավորման վկայագրման ամերիկյան խորհուրդը կամ Օրթոտիստների/պրոթեզիստների հավաստագրման խորհրդի կայքը:
Կալիֆոռնիայի նահանգը ներկայումս չի պահանջում պրոթեզավորների համար պետական լիցենզիա, այնուամենայնիվ, որպես Medi-Cal պրոթեզավորում մատակարարող գրանցվելու համար անհրաժեշտ է ABC սերտիֆիկացում պրոթեզավորման ոլորտում կամ BOPC սերտիֆիկացում պրոթեզավորման ոլորտում: Ներկայումս Medi-Cal-ը գրանցված օգնականներին և տեխնիկներին որպես մատակարար չի գրանցում:
Պահանջվող փաստաթղթեր
Next, gather the required documents listed below, as applicable, in order to upload them into PAVE as you complete your PAVE application. Please ensure the uploaded documents are legible.
- Որպես պրոթեզավորման մասնագետի հավաստագրում ABCOP-ից կամ BOC-ից .
- Վարորդի լիցենզիա կամ պետական կողմից տրված նույնականացման քարտ (տրված է 50 Միացյալ Նահանգներում կամ Կոլումբիայի շրջանում) մատակարարի կամ դիմումը ստորագրող անձի կողմից, ով իրավասու է օրինականորեն պարտավորեցնել դիմողին կամ մատակարարին: Ստորագրությունը պետք է լինի մատակարարի ստորագրությունը, եթե մատակարարը կորպորացիա չէ: Եթե մատակարարը կորպորացիա է, և դիմումը պետք է ստորագրվի այլ անձի կողմից, քան մատակարարը, խնդրում ենք ներկայացնել կորպորացիայի կանոնադրության այն բաժնի պատճենը, որը սահմանում է ստորագրող անձի իրավասությունը՝ իրավաբանորեն պարտավորեցնել կորպորացիան:
- Դաշնային գործատուի նույնականացման համարը (FEIN) կամ անհատ հարկ վճարողի նույնականացման համարը (ITIN) հաստատում, եթե սոցիալական ապահովության համարը չի օգտագործվում, ներկայացնելով Ներքին եկամուտների ծառայության (IRS) ստեղծված ընթացիկ փաստաթուղթը: Միակ ընդունելի փաստաթղթերը ներառում են IRS-ի կողմից ստեղծված Letter 147-C, IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 941 (Գործատուի եռամսյակային դաշնային հարկային վերադարձ), IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 8109-C (ավանդի կտրոն) կամ IRS-ի կողմից ստեղծված ձև SS-4 (միայն FEINIT/Հաստատման պաշտոնական ծանուցումը): Նշում. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի իրավաբանական անունը պետք է ճշգրտորեն համապատասխանի IRS-ի կողմից ստեղծված փաստաթղթի անվանը. իսկ հայտատուն/մատակարարը պետք է լինի IRS փաստաթղթում նշված կազմակերպության սեփականատերը կամ սպա: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք IRS կամ զանգահարեք նրանց (800) 829-4933 հեռախոսահամարով:
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties website, click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties website, click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Վաճառողի թույլտվությունը, որը տրված է Կալիֆորնիայի նահանգային հավասարեցման խորհրդի կողմից, եթե կիրառելի է: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի բիզնեսի անվանումը և բիզնես հասցեն պետք է համընկնեն վաճառողի թույլտվության մեջ նշված բիզնեսի անվանման և հասցեի հետ: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Հավասարեցման խորհրդի կայք կամ զանգահարեք նրանց (916) 445-6362 հեռախոսահամարով:
- Fully executed Partnership Agreement, if your business is a partnership. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:
a) For a General Partnership, a list of all partners with percentage of ownership or control interest for each; or
b) For a Limited Partnership, information identifying the General Partner and a list of all partners with percentage of ownership or control interest for each.
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link. - If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Առևտրային պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր (բիզնեսի, ընդհանուր կամ համապարփակ պատասխանատվության կամ գրասենյակային տարածքների ապահովագրություն) յուրաքանչյուր պահանջի համար 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս և 300,000 ԱՄՆ դոլար տարեկան նվազագույն գումարի չափով: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայականը կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն, ներառյալ փաթեթի համարը, պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայագրի կամ հայտարարագրի թերթիկի վրա նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:
- Մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր՝ 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս յուրաքանչյուր պահանջի չափով և տարեկան նվազագույնը 300,000 ԱՄՆ դոլար: Ընդունելի ստուգումը ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայագիրն է կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Պրովայդերի անունը, ինչպես նշված է պրոթեզավորման վկայականում, պետք է ցույց տա նաև մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության ստուգման վրա:
- Աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրության վկայականը պահանջվում է Կալիֆորնիայի օրենքով, եթե ձեր բիզնեսն ունի մեկ կամ մի քանի աշխատակից: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրության վկայականը կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն և ուժի մեջ մտնելու ժամկետները: Եթե աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրություն չի պահանջվում, պետք է բացատրություն տրվի: Ծանոթագրություն. Դիմողի կամ մատակարարի անվանումը և բիզնեսի հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայականում նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:
- Ստորագրված վարձակալության պայմանագիր, եթե ձեռնարկատիրական տարածքները չեն պատկանում հայտատուին կամ մատակարարին: Ծանոթագրություն. Հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համապատասխանեն վարձակալի անվանը և հասցեն վարձակալության պայմանագրում:
- Իրավահաջորդի պատասխանատվությունը համատեղ և մի քանի պատասխանատվությամբ պայմանագրով (DHCS 6217), եթե կիրառելի է:
ՇԱՐՈՒՆԱԿԵԼ ԱՍՎԱԼԵԼ