Տուն Ծառայություններ Երկարատև խնամքի այլընտրանքներ (տնային և համայնքային ծառայությունների տարբերակներ) Անհատական բուժքույր մատակարարի (INP) դիմումի պահանջները​​ 

Անհատական բուժքույր մատակարարի (INP) դիմումի պահանջներ​​ 

  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • Սպառողների հարցերի դեպարտամենտի (DCA) լիցենզիայի տպագիր​​ 
  • Պետության կողմից տրված վավերական վկայական կամ վարորդական իրավունք​​ 
  • Վավեր Basic Life Support (BLS) վկայական​​ 
  • Մասնագիտական պատասխանատվության (անգործության) Ապահովագրություն​​ 
  • Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

Ներկայացրեք հայտի ամբողջական փաթեթը՝​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Ինտեգրված համակարգերի խնամքի բաժին​​ 

Մատակարարների գրանցման միավոր​​ 

1501 Կապիտոլիումի պողոտա, MS 4502​​ 

PO Տուփ 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

ՆՇՈՒՄ ԵՆՔ.​​  

ՈՉ մի ՓԱՍՏԱԹՂԹ ՉՈՒՂԱՐԿԵԼ ՄԱՏՈՒՑՈՂԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԲԱԺԻՆ​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​